La aparición de los fármacos biológicos ha supuesto un avance terapéutico importante y una mejoría notable en el pronóstico de enfermedades reumáticas inflamatorias como la artritis reumatoide (AR), la artritis psoriásica y las espondiloartropatías, así como una mejora en la calidad de vida de los pacientes que las padecen1. Estos fármacos han superado en eficacia clínica a los tratamientos tradicionales y en el caso de la AR han permitido retrasar el daño estructural2. Al ser de uso parenteral, tanto de administración subcutánea como intravenosa, algunos de ellos no pueden administrarse de forma ambulatoria.

Se entiende como «hospitalización de día» (HD) la asistencia hospitalaria durante unas horas, ya sea para diagnósticos, investigaciones clínicas, exploraciones múltiples o para tratamientos que no pueden realizarse en la consulta externa ni justifican el ingreso hospitalario3,4. Así, el paciente en tratamiento con fármacos biológicos recibe el mismo servicio que tendría si fuera hospitalizado, pero sin necesidad de ingreso, con la consiguiente reducción de los riesgos y los costes asociados4. Por este motivo, en los últimos años ha ido creciendo el número de Hospitales de Día en España, ya sean dedicados a una sola especialidad o bien polivalentes, es decir, que atienden de forma conjunta a enfermos de distintas especialidades3,4. Asimismo, los Hospitales de Día de Reumatología (HDR) pueden dar cabida a otros servicios tales como informar y educar al paciente, darle apoyo psicosocial o realizar ensayos clínicos4, favoreciendo con ello la producción científica del Servicio de Reumatología.

El Ministerio de Sanidad y Consumo, a través del Grupo de Trabajo para la elaboración de «Estándares y recomendaciones de Hospitales de Día», ha publicado en el año 2009 unos estándares y recomendaciones para la HD3. Estos no tienen un carácter normativo, sino que pretenden poner a disposición de las Administraciones Públicas, de los gestores y del profesional sanitario criterios comunes a este tipo de unidades, contribuyendo a mejorar sus condiciones de seguridad y la calidad de su práctica. Estas recomendaciones incluyen aspectos relativos a los derechos y garantías del paciente, a su seguridad, a la organización y gestión del Hospital de Día, a su estructura, recursos materiales y humanos, así como a la calidad asistencial prestada.

Tal y como otras publicaciones han puesto de manifiesto3,4, existen pocos estudios que analicen la situación de los Hospitales de Día en España. Algunos de ellos han descrito la situación de los HDR en determinadas Comunidades Autónomas5, con resultados de interés que podrían servir de punto de comparación a los de otras regiones. Se necesitan por tanto nuevos análisis que permitan planificar estrategias para optimizar el uso de los HDR en nuestro país.

El proyecto HD-Reumatolex tiene como objeto evaluar la situación actual de distintos HDR españoles desde una óptica estratégica, formativa, de gestión y de calidad asistencial, con el fin de poder diseñar planes de acción que tengan por objetivo poner en valor el HDR y el rol del reumatólogo dentro del mismo.

El proyecto HD-Reumatolex se llevó a cabo entre 2008 y 2009 e implicó el diseño de un «Modelo de excelencia en HDR» que sirvió como base para realizar un análisis comparativo y anónimo (benchmarking) entre los 21 Servicios de Reumatología españoles que se detallan en la tabla 1. Estos 21 centros, que disponían de HDR y que aceptaron adherirse a la iniciativa, correspondieron a 8 Comunidades Autónomas. De los hospitales participantes, un 86% (n=18) fueron grandes hospitales (>601 camas) y un 43% (n=9) contaron con más de 10 reumatólogos en el Servicio. La mayor parte de los HDR (66%, n=14) presentaron un modelo de HD polivalente, un 29% (n=6) respondió a un modelo de HD de Reumatología y un 5% (n=1) a un modelo de HD de terapias biológicas. A cada HDR participante se le asignó aleatoriamente un número de HDR con el fin de realizar el análisis comparativo de forma anónima.

El proyecto constó de las siguientes fases: 1) diseño del cuestionario de autoevaluación «Modelo de excelencia en HDR». Este no está basado en ningún modelo previo. En su definición participaron 3 reumatólogos de referencia y se validó posteriormente con otros 18 reumatólogos utilizando la metodología de procesos IDEFO; 2) adhesión a la iniciativa y cumplimentación del cuestionario, y 3) análisis de los resultados del benchmarking. El cuestionario de autoevaluación, basado en el mapa de procesos que se detalla en la figura 1, fue cumplimentado por los HDR participantes con el fin de conocer en detalle su situación en dicho contexto.

Figura 1.

Mapa de procesos utilizado para elaborar el cuestionario de autoevaluación del proyecto HD-Reumatolex.

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Con el fin de definir las bases del proyecto y los cuestionarios, previamente se realizó una reunión con 3 reumatólogos clínicos de referencia en la que se evaluó de forma preliminar la administración de biológicos en los HDR.

El Hospital de Día, como modalidad asistencial, ha tenido un considerable desarrollo durante los últimos años y ha incrementado notablemente la eficiencia en la atención al paciente. En 2004 se realizaron en España alrededor de 1.500.000 sesiones de HD médico, con 1,1 sesiones de esta modalidad por cada 10 estancias médicas en hospitalización convencional3. Distintos estudios han corroborado las ventajas que aporta la HD en términos de disminución de la presión en el área de hospitalización, reducción del gasto de atención hospitalaria, minimización del aislamiento sociofamiliar asociado a la hospitalización, y compatibilización con la vida laboral del paciente4. Estas ventajas se aplican igualmente al contexto del HDR.

Como conclusión principal del proyecto HD-Reumatolex puede decirse que las mejores puntuaciones se obtuvieron en la categoría «Procesos clave», lo que refleja una buena situación general de los 21 HDR adheridos a la iniciativa. A pesar de que en 11 de los 19 criterios analizados hubo al menos un HDR en el grupo bottom, en los resultados totales ninguno de ellos apareció en este grupo, debido fundamentalmente a que las buenas puntuaciones obtenidas en la categoría «Procesos clave» compensaron las carencias de otros criterios o categorías.

Por otra parte, ningún HDR consiguió la puntuación máxima total, ni a nivel de categoría ni de resultados totales. Esto significa que existen oportunidades de mejora para todos los participantes. Incluso el HDR posicionado como líder indiscutible (HDR 15) podría mejorar un punto por categoría para alcanzar la excelencia. Para todos los demás, y en función de sus puntuaciones, existen oportunidades de mejora.

En términos comparativos entre los distintos HDR analizados, del proyecto HD-Reumatolex se puede concluir que en la categoría «Procesos estratégicos» existieron 2 claros líderes de excelencia (HDR 15 y HDR 19) que marcaron el benchmark en los 4 criterios. El HDR 1 también se posicionó como un fuerte líder, al ser benchmark en 3 de los 4 criterios de esta categoría. Por otra parte, en la categoría «Procesos clave» el líder indiscutible de excelencia fue el HDR 15, que marcó el benchmark en 8 de los 9 criterios de esta categoría. El HDR 1 y el HDR 7 también se posicionaron como fuertes líderes, al marcar el benchmark en 7 de los 9 criterios. Finalmente, en la categoría «Procesos de soporte» se identificaron 2 claros líderes de excelencia, el HDR 15 y el HDR 1, que marcaron el benchmark en 5 de los 6 criterios de la categoría.

Aquellos aspectos en los que existieron mayores posibilidades de mejora (es decir, aquellos con peores puntuaciones medias) fueron los de seguimiento de guías de práctica clínica/recomendaciones y existencia de un plan de calidad (Procesos estratégicos), los criterios de formación del personal del HDR y gestión del conocimiento (Procesos de soporte), y los de admisión de pacientes y procedimiento de alta (Procesos clave). Varios de ellos han sido descritos previamente como áreas de mejora4,6; en concreto, se ha recomendado establecer, en los HDR, grupos de trabajo multidisciplinares para la creación, divulgación, revisión y actualización de protocolos6. Con respecto a la accesibilidad del paciente a los tratamientos, se han señalado factores que podrían influir negativamente, como la escasez de recursos disponibles (materiales o personales) o el horario parcial, frecuente en los HDR españoles. También se ha propuesto realizar pruebas complementarias en el propio HDR, excluidas analíticas, con el fin de optimizar el proceso asistencial6. Finalmente, la elaboración y entrega de informes al alta y el uso de cuestionarios de satisfacción y calidad de vida se han descrito como medidas que podrían mejorar la atención al paciente, al igual que la educación sanitaria o un teléfono para atender consultas6.

En el terreno formativo, las carencias detectadas confirman observaciones ya publicadas4,6. Así, estudios previos han incluido entre sus recomendaciones la especialización del personal de Enfermería en Reumatología o el aumento en el número de sesiones clínicas, tanto de tipo multidisciplinar como sobre tratamientos biológicos, en las que participa el personal del HDR. Además, desde el Ministerio se propone un plan de implantación de las recomendaciones y el establecimiento de indicadores que permitan evaluar las mejoras introducidas3.

Cabe reseñar que este estudio presentó 2 limitaciones importantes. Por una parte, aunque los HDR seleccionados correspondieron a 8 Comunidades Autónomas, no necesariamente fueron representativos del total de centros españoles. Por otra parte, en cada HDR fue un médico del propio Servicio el que evaluó el cuestionario, lo que pudo dar lugar a un sesgo en la puntuación de los diferentes ítems.

En conclusión, el proyecto HD-Reumatolex proporciona un análisis panorámico de los HDR españoles desde una óptica estratégica, formativa, de gestión y de calidad asistencial. Los datos obtenidos permitirán establecer procesos de mejora que los conviertan en ejemplo de excelencia a través de planes de acción específicos que tienen como objetivo poner en valor el HDR (en las áreas de calidad, procesos, pacientes, gestión del conocimiento, recursos y estructuras) y el rol del reumatólogo dentro del mismo.

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

El proyecto HD-Reumatolex se realizó a través de una colaboración económica entre Bristol-Myers Squibb y Antares Consulting (código de proyecto «BMS España, Implantación del Modelo de Excelencia en Hospital de Día Reumatológico, 08-50-00073-P»). Una agencia ha proporcionado asistencia editorial, financiada por Bristol-Myers Squibb.