La alcaptonuria es un trastorno metabólico hereditario causado por la deficiencia de la enzima oxidasa del ácido homogentísico (AHG). La conversión oxidativa del AHG lleva a la producción de un polímero de melanina, cuya acumulación en los tejidos conectivos produce una pigmentación característica que se denomina ocronosis. La unión del pigmento ocronótico al tejido conjuntivo produce un trastorno multisistémico caracterizado por una espondiloartritis prematura. Otras características sistémicas incluyen cálculos (salivales, renales, biliares), insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, pérdida de la audición, enfermedad valvular aórtica, osteoporosis y roturas de tendones, músculos y ligamentos1–4. El prolapso discal es raro5 y la fractura vertebral es una complicación excepcional, con solo un caso descrito en la literatura6. Presentamos el caso de un varón de 55 años remitido a nuestra consulta para evaluación de dorsolumbalgia crónica. Tras los hallazgos en la exploración física, en la que destacaban una diminución importante de la movilidad de la columna vertebral y una pigmentación gris-marronácea de ambas escleróticas, así como tras los hallazgos radiológicos (fig. 1), se decidió medir los niveles de AHG en orina (4.218,0mg/l; normal<10mg/l), con los cuales se confirmó la sospecha de ocronosis. El paciente inició sesiones de fisioterapia, con notable mejoría. En ese momento (enero de 2004) se determinó la densidad mineral ósea (DMO) mediante absorciometría radiográfica de doble energía de la columna lumbar (CL), la cual mostró un puntaje-T de −3,0 DE. El paciente comenzó tratamiento con risedronato (75mg semanales). En marzo de 2005, la DMO fue evaluada de nuevo, hallándose un puntaje-T de −2,4 DE en la CL, −3,0 DE en el cuello femoral (CF) y −2,7 DE en la cadera total (CT). Se decidió continuar tratamiento con bisfosfonatos, cambiando a alendronato (70mg semanales). En junio de 2007, la DMO mostró una mejoría del puntaje-T de CL (−1,7 DE) y CT (−2,3 DE), y una estabilización en el CF (−3,0 DE). En enero de 2013, el paciente acudió al servicio de urgencias por lumbalgia aguda, sin antecedentes de traumatismo. La radiografía lateral de la CL reveló una fractura de la tercera vértebra lumbar (fig. 1). Después de ese incidente, se optó por iniciar tratamiento con teriparatida subcutánea. Hasta la fecha (noviembre de 2014), no han aparecido nuevas fracturas vertebrales.
A) Calcificación de los discos intervertebrales, fusión de los cuerpos vertebrales, esclerosis difusa vertebral, puente óseo en sínfisis de pubis. B) Calcificación de los discos intervertebrales, fusión de los cuerpos vertebrales con esclerosis difusa, fractura vertebral de la tercera vértebra lumbar (flecha).
Existen varias hipótesis que tratan de explicar como la acumulación de AHG conduce a ocronosis y artropatía. La interferencia del AHG con el entrecruzamiento de las fibras de colágeno y la respuesta inflamatoria desencadenada por los radicales libres formados por la oxidación del AHG son algunas de ellas2. En cuanto al desarrollo de osteoporosis, Aliberti et al. indicaron que la ocronosis puede estar asociada a una mayor tasa de resorción ósea, que conllevaría una pérdida de masa ósea acelerada7. Los mismos autores mostraron la ineficacia del alendronato en la reversión del proceso de pérdida de masa ósea en un número considerable de pacientes con ocronosis y osteoporosis, sugiriendo que la existencia de un mecanismo fisiopatológico específico (microlesiones de la matriz, viabilidad de los osteocitos y deterioro de la red de colágeno), no involucrado en la farmacodinámica de los bisfosfonatos, podría ser la responsable de esta8. En relación con nuestro paciente, a pesar de encontrarse en un estadio avanzado de la enfermedad (estadio IV, anquilosis ósea9), al contrario de la tendencia general descrita, su DMO aumentó progresivamente gracias al tratamiento con bisfosfonatos, aunque no se previno la aparición de una fractura vertebral por fragilidad. Dado que el tratamiento con bisfosfonatos es bien tolerado y que puede mejorar la DMO en algunos casos, este tratamiento podría ser útil en pacientes con ocronosis y osteoporosis, individualizando sus indicaciones y a la espera de nuevas evidencias científicas.
