Los objetivos principales del REMICAM son describir y caracterizar a los pacientes con MII controlados habitualmente en los servicios de reumatología de la Comunidad de Madrid, con el fin de:

• 1.

  Describir las características sociodemográficas y clínicas

• 2.

  Estudiar la frecuencia puntual y acumulada de comorbilidad, y las posibles diferencias entre distintos tipos de miopatías

• 3.

  Calcular la frecuencia de mortalidad en la serie general y por subgrupos clínicos

Como objetivos secundarios el registro se plantea como un estudio colaborativo multicéntrico para el estudio posterior de aspectos específicos de las miopatías inflamatorias autoinmunes.

Registro multicéntrico retrospectivo de pacientes con MII procedentes de unidades o servicios de reumatología de la Comunidad de Madrid, a partir de un registro transversal, de base hospitalaria, con recogida de la información acerca de datos clínicos, mortalidad y causas de muerte de forma retrospectiva.

A través de la SORCOM se remitió invitación para participación en el presente estudio a los distintos servicios o unidades de reumatología de hospitales públicos de la Comunidad de Madrid, así como al servicio de Reumatología del Hospital Madrid Norte de Sanchinarro. Se incluyeron pacientes consecutivos no seleccionados con diagnóstico de MII (dermatomiositis, polimiositis, miopatía por cuerpos de inclusión, miopatía necrosante inmunomediada), en seguimiento en reumatología en algún momento en el periodo comprendido entre enero de 1980 y diciembre de 2014, sin tener en cuenta la edad de inicio del proceso. Los pacientes seleccionados cumplían criterios de Bohan y Peter7,8 y/o criterios de Tanimoto9, y se excluyeron las miopatías de causa tóxica o infecciosa o secundaria a enfermedad neuromuscular. Los pacientes se clasificaron en 7 subgrupos: polimiositis idiopática (PM), dermatomiositis idiopática (DM), miopatías juveniles (MI-J), MII asociada a otra conectivopatía (síndrome de solapamiento), MII asociada a neoplasia maligna (MI-Neo), miositis por cuerpos de inclusión10 y miopatías necrosantes inmunomediadas11. Los pacientes con síndrome de solapamiento debían cumplir criterios de MII y criterios de las siguientes conectivopatías: artritis reumatoide12, esclerosis sistémica13, lupus eritematoso sistémico14, enfermedad mixta del tejido conectivo15o síndrome de Sjögren16. Definimos la miopatía como asociada a neoplasia maligna como aquellos casos en los que el diagnóstico del cáncer se hizo en los 3 años previos o posteriores de la aparición de la miopatía, similar a estudios previos17. Para el estudio comparativo entre los diferentes subgrupos solo se tuvieron en cuenta los 5 primeros subgrupos, dada la baja prevalencia de las miopatías por cuerpos de inclusión y de las miopatías necrosantes inmunomediadas.

Se incluyeron 313 variables por cada paciente, agrupadas en variables sociodemográficas, de clasificación, mortalidad, comorbilidad, manifestaciones clínicas y analíticas, y datos sobre tratamientos. Todos estos datos se extrajeron de forma retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes. Se realizó una exhaustiva monitorización de inconsistencias en los datos de las variables por parte de una empresa externa.

En los datos sociodemográficos se incluyó información sobre sexo, raza, edad al diagnóstico, edad en la última visita (edad del paciente en la última visita disponible del paciente o edad en el momento del fallecimiento del paciente), y tiempo de evolución (tiempo entre fecha del diagnóstico y fecha de la última visita).

Los síntomas generales incluyeron pérdida ponderal>10% o fiebre no explicada por otras causas diferentes a la enfermedad reumatológica. Las manifestaciones cutáneas incluyeron pápulas de Gottron, eritema en heliotropo, signo de Gottron, vasculitis cutánea (definida por biopsia compatible), fotosensibilidad, manos de mecánico, prurito inespecífico, úlcera cutánea, úlcera isquémica en pulpejos de los dedos, eritema periungueal y/o dilatación macroscópica de capilares periungueales, edema en manos y esclerodactilia. Entre las manifestaciones hematológicas comprendieron pacientes con anemia, leucopenia o trombocitopenia atribuidas a la enfermedad, tras exclusión de causas farmacológicas, infecciosas y otras causas. Se tuvieron en cuenta las siguientes manifestaciones digestivas: disfagia, reflujo gastroesofágico (definido como clínica sugestiva y endoscopia digestiva alta y/o pH-metría y/o manometría esofágica demostrando evidencia de dismotilidad del tracto gastrointestinal, tras exclusión de otras causas), hemorragia digestiva alta/baja atribuidas a la enfermedad (definida por hematemesis, melenas o rectorragia, tras exclusión de otras causas) y diarrea o estreñimiento atribuidos a la enfermedad (definidos por clínica compatible, tras exclusión de otras causas). En la enfermedad cardiovascular se incluyeron: enfermedad arterial o tromboembólica venosa o pulmonar, cardiopatía isquémica, arritmias, accidente cerebrovascular o hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar se definió por ecocardiograma (PSAP estimada≥40mmHg) y/o cateterismo cardíaco (PSAP medida≥25mmHg). La enfermedad pulmonar intersticial se diagnosticó por clínica compatible (disnea de esfuerzo de reciente aparición y/o tos seca y/o fiebre sin otra causa) e imágenes diagnósticas en radiografía de tórax, tomografía axial computarizada pulmonar de alta resolución y/o biopsia pulmonar compatibles, y/o pruebas de función respiratoria compatibles, una vez excluyendo otras causas. La enfermedad pulmonar intersticial se clasificó, cuando fue posible, en función del resultado de la biopsia pulmonar y/o la imagen radiológica, y en caso de discordancia, se llegó a un consenso entre el radiólogo y el anatomopatólogo, en los siguientes subtipos: neumonía intersticial no específica, neumonía intersticial usual, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa, daño alveolar difuso y neumonía criptogénica. Se consideró una infección como grave si precisó hospitalización o si produjo la muerte.

La causa de muerte de los pacientes en seguimiento habitual en su hospital de referencia se tomó según datos de la historia clínica o del certificado de defunción. En caso de pérdida en el seguimiento del paciente, se intentó contactar telefónicamente para conocer el estado del paciente, así como la causa y la fecha de fallecimiento. Las causas de fallecimiento se agruparon en 5 subgrupos en función de la causa subyacente de la muerte: infecciones, evento cardiovascular (arritmia, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular agudo de origen isquémico hemorrágico, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca y tromboembolismo pulmonar), cáncer, enfermedad pulmonar intersticial, y miscelánea.

Para todos los análisis estadísticos se ha prefijado un nivel de significación α de 0,05. Se realizó un análisis estadístico descriptivo básico de factores sociodemográficos, subgrupos de clasificación, comorbilidad y supervivencia. Para la descripción de la muestra se utilizaron medidas de tendencia central (media y mediana) y de dispersión (desviación estándar y rango intercuartílico), así como tablas de frecuencias y distribución de porcentajes para las variables cuantitativas y cualitativas, respectivamente. La comparación entre los diversos tipos de miopatías se llevó a cabo mediante pruebas de diferencia de medias, con análisis de la varianza, y diferencias de proporciones con chi cuadrado y test exacto de Fisher en casos con tamaños de celda inferiores a 5. Todos los análisis se efectuaron con Stata 12.

Los subgrupos de miopatías más frecuentes fueron las formas primarias (PM y DM), seguidas del síndrome de solapamiento, miopatías juveniles y miopatías asociadas a neoplasia maligna. Además, existen 6 casos de miopatía por cuerpos de inclusión y 6 pacientes con miopatía necrosante inmunomediada (fig. 1). De los 6 pacientes con miopatía necrosante inmunomediada, solo un caso había estado en tratamiento con estatinas y 3 no. No se pudo obtener esta información de los otros 2 pacientes. La conectivopatía más frecuente asociada a MII en el síndrome de solapamiento fue la enfermedad mixta del tejido conectivo, seguida por la esclerosis sistémica, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren y artritis reumatoide (fig. 2). El 99,6% cumplían criterios de Bohan y Peter, el 97,3% criterios de Tanimoto, y el 96,9% ambos. Según los criterios de clasificación de Bohan y Peter, el 99,6% de los pacientes tendrían un diagnóstico posible, el 94,1% una enfermedad probable y el 67,4% una enfermedad definida. Todos los pacientes con diagnóstico de síndrome de solapamiento excepto un caso presentaron biopsia muscular compatible con miositis o EMG con patrón miopático típico. Dicho paciente se diagnosticó de esclerosis sistémica y presentó debilidad muscular y elevación en niveles de CK al inicio de 748, que mejoró posteriormente con el tratamiento.

Figura 1.

Subgrupos clínicos.

DM: dermatomiositis idiopática; MCI: miopatía por cuerpos de inclusión; MI-J: miopatía juvenil; MI-Neo: miopatía asociada a neoplasia maligna; MNIM: miopatía necrosante inmunomediada; PM: polimiositis idiopática; Sd solap: síndrome de solapamiento.

(0.08MB).

Figura 2.

Conectivopatías asociadas en el síndrome de solapamiento.

AR: artritis reumatoide; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; LES: lupus eritematoso sistémico; SS: síndrome de Sjögren; SSc: esclerosis sistémica.

(0.05MB).

La mayor parte de los casos de la serie son mujeres (74,1%) y de raza caucásica (93,5%). El resto de los datos sociodemográficos vienen reflejados en la tabla 2. En cuanto a las manifestaciones clínicas destaca la elevada prevalencia de enfermedad pulmonar intersticial (29,9%), principalmente de tipo neumonía intersticial usual (28,2%) y neumonía intersticial no específica (23,4%), seguida de bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (4%), daño alveolar difuso (2,4%) y neumonía criptogénica (0,8%), no siendo posible identificar el subtipo en el resto de los pacientes. El 11,6% de los pacientes presentaban niveles de CK por encima de la normalidad al final del seguimiento, destacando la presencia de un tiempo de seguimiento más largo en pacientes con niveles de CK normales (10,3±8,5 años vs. 5,9±5,2 años; p<0,001).

Los pacientes con DM tuvieron más síntomas generales en comparación con las PM, más manos de mecánico y más manifestaciones cutáneas típicas. Las miopatías juveniles se caracterizaron por presentar más manifestaciones cutáneas típicas de las dermatomiositis, pero menos fenómeno de Raynaud, manifestaciones extramusculares, neoplasias malignas e infecciones graves. Por otra parte, en el síndrome de solapamiento fueron más comunes la artritis, el fenómeno de Raynaud, las manifestaciones hematológicas, la enfermedad pulmonar intersticial, las manifestaciones sistémicas, neuropsiquiátricas, y renales. Las miopatías paraneoplásicas presentaron un tiempo más corto de seguimiento y unos niveles más bajos de CK al final del seguimiento comparado con el resto de los subgrupos. Los anticuerpos específicos de miositis más frecuentes fueron los anti-Jo1 (77 casos), seguido de anticuerpos anti-RNP, anti-Mi2, anti-PM-Scl y otros menos frecuentes (fig. 3). El resto de las manifestaciones clínicas vienen reflejadas en la tabla 2.

Figura 3.

Anticuerpos específicos de miositis.

(0.05MB).

El 54,6% de los pacientes presentaron algún factor de riesgo cardiovascular, principalmente dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus y tabaquismo activo, y el 22,3% se complicaron con algún evento cardiovascular (tabla 3).

Un 25% de los pacientes presentaron complicaciones en forma de infecciones graves, principalmente infecciones respiratorias bajas (63%), seguidas de urinarias (14%), gastrointestinales (10%) y otras causas menos frecuentes. En un 30% de los casos de infecciones graves el desenlace fue la muerte. Se complicaron más frecuentemente con infecciones graves aquellos pacientes con síndrome de solapamiento y miopatías asociadas a neoplasia maligna. En cuanto a las miopatías asociadas a cáncer, los tumores más frecuentes fueron cáncer de pulmón y cutáneo (8 cada uno), linfoma (7) y mama (6). En 2 casos no se llegó a saber el origen del cáncer.

Durante el periodo de estudio se produjo un total de 114 fallecimientos, lo que supone el 28% de la muestra de análisis, siendo las principales causas el cáncer, las infecciones y los eventos cardiovasculares (fig. 4). Los pacientes con miopatías asociadas a cáncer presentaron un peor pronóstico, seguido del síndrome de solapamiento, mientras que los pacientes con miopatías juveniles presentaron un mejor pronóstico.

Figura 4.

Causas de mortalidad de la serie general.

EPI: enfermedad pulmonar intersticial.

(0.08MB).

En relación con los tratamientos de fondo, una parte muy importante de los pacientes recibieron glucocorticoides intravenosos (15%) u orales (99%) en alguna ocasión, y la mitad de ellos (50,3%) seguían precisando esteroides orales en la última visita efectuada, con una dosis menor de 30mg/día en el 95% de los casos al final del seguimiento. El 13,2% de los pacientes precisaron más de un ciclo de esteroides orales durante el tiempo de evolución de la enfermedad. Se utilizaron inmunosupresores en el 74,1% de los casos, de los cuales el 30,5% precisaron el uso de 2 o más fármacos durante la evolución de la enfermedad (con una media de 2,4±0,9 fármacos inmunosupresores en estos casos). Los tratamientos de fondo no biológicos más utilizados, en porcentaje acumulado, fueron el metotrexato (48%), azatioprina (40%), hidroxicloroquina (16%) y ciclofosfamida (9%). Un 9% fueron tratados con inmunoglobulina intravenosa y un 12% recibieron tratamiento biológico en alguna ocasión (siendo el más frecuente el rituximab en un 9% de los casos) (fig. 5).

Figura 5.

Tratamientos de fondo acumulados y actuales.

AntiTNF: tratamiento anti-TNFα; AZA: azatioprina; CFM: ciclofosfamida; CsP: ciclosporina A; HQ: hidroxicloroquina; IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; LEF: leflunomida; MMF: micofenolato mofetilo; MTX: metotrexato; PRD: prednisona; RTX: rituximab.

(0.16MB).

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.