La halitosis es un motivo común de consulta que entraña un amplio diagnóstico diferencial, pudiendo ser la manifestación de enfermedades extraorales o sistémicas, como el caso que presentamos de un síndrome de Sjögren (SS).
Mujer de 36 años, sin antecedentes médicos o quirúrgicos de interés que fue remitida desde atención primaria por halitosis persistente de un año de evolución, siendo valorada reiteradas veces por odontología con limpiezas bucales sin presentar enfermedad oral justificante. Valorada por otorrinolaringología y digestivo realizando TAC de senos, rinoscopia, tránsito esófago-gástrico, test del aliento y analítica general, todo ello sin hallazgos patológicos. Había realizado tratamiento con enjuagues orales, dentífricos, inhibidores de la bomba de protones, procinéticos, productos de parafarmacia, manteniendo una halitosis limitante. En la anamnesis dirigida por medicina interna refería halitosis diaria, mejoraba con la ingesta y empleo de chicles, necesidad de beber agua constante incluyendo la noche, sensación de boca seca y malestar ocular frecuente con prurito que atribuía a su trabajo y estrés. No refería otra clínica dirigida por órganos o aparatos. En la exploración general no se hallaron datos patológicos a excepción de una evidente halitosis en la exhalación de origen bucal y sequedad lingual con el resto de la cavidad oral normal. La analítica con hemograma, hemostasia, perfil renal y hepático presentaba valores normales. La autoinmunidad presentaba unos ANA positivos por inmunofluorescencia 1/160 patrón homogéneo con presencia de anti-Ro, siendo el resto negativo/normal. La radiografía de tórax y ecografía abdominal resultaron normales (tabla 1, disponible en material suplementario online). La prueba de Schirmer binocular era inferior a 5mm a los 5min, y la tinción con Rosa de Bengala puntuaba 4 puntos. Se realizó gammagrafía de parótidas por negativa de la paciente a biopsia de glándulas salivares, que demostró déficit de captación difuso bilateral de grado II/IV. Con los resultados obtenidos se estableció el diagnóstico de halitosis secundaria a xerostomía por SS, recomendándose abandono de la cafeína, empleo de caramelos de menta o limón sin azúcar, enjuagues orales con colutorios no alcohólicos, hidratación frecuente, lágrimas y saliva artificiales. La paciente presentó mejoría parcial autopercibida de la sequedad oral y halitosis, por lo que se inició tratamiento con pilocarpina de manera progresiva hasta 5mg/6h donde se obtuvo control satisfactorio de los síntomas, mejorando progresivamente la sequedad oral y la halitosis objetivada en consulta, sin complicaciones en el seguimiento actual.
Diagnóstico diferencial de halitosis verdadera
| A) Halitosis fisiológica (factores orales no patológicos) |
| B) Halitosis patológica |
| - Causas orales: Enfermedad periodontal, estomatitis, faringitis, disfunción parotídea y neoplasias |
| - Causas extraorales: |
| ∘ Causas periorales: nasales, paranasales, laríngeas (sinusitis, rinitis atrófica, cuerpos extraños, malformaciones, epiglotitis) |
| ∘ Enfermedades digestivas: divertículo de Zenker, dispepsia, reflujo esofágico, infección Helicobacter pylori, enfermedad biliar y neoplasias |
| ∘ Enfermedades respiratorias: infecciones pulmonares, bronquiectasias, absceso, tuberculosis y neoplasias |
| ∘ Enfermedades neurológicas: enfermedades neurodegenerativas, epilepsia y neoplasias |
| ∘ Enfermedades sistémicas: diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática, deshidratación, intoxicaciones, fármacos, enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia) y carcinomas |
La halitosis se define como un olor desagradable del aliento personal, que puede presentar un problema social importante y ser consecuencia principalmente de enfermedad odontológica1, aunque en ocasiones puede corresponder a enfermedad extraoral (otorrinolaringológica, digestiva, hepática, neurológica, respiratoria o sistémica), que pueden necesitar tratamiento y seguimiento específico2. El SS es una enfermedad autoinmune crónica en la que existe un infiltrado inflamatorio linfocitario en las glándulas exocrinas y en ciertos tejidos extraglandulares, con destrucción progresiva de estas, produciendo xerostomía y xeroftalmía entre otros síntomas3. La saliva está compuesta por agua, electrolitos, proteínas, glucoproteínas, defensinas, proteasas, histatinas y lisozimas, así como otras moléculas con propiedades biológicas y bioquímicas esenciales para mantener la fisiología bucal.
La xerostomía se encuentra entre los criterios clasificatorios de la enfermedad, y es el síntoma más ampliamente referenciado por los pacientes entre otros problemas orales ocasionados por el déficit de saliva, cumpliendo nuestra paciente 5 de los 6 criterios americano-europeo establecidos en 20024,5. La composición microbiológica de la saliva presenta un papel fundamental ya que en pacientes con un flujo de salival disminuido, como en el SS, existe modificación de la flora bacteriana, lo cual está relacionado con un incremento en la concentración de microorganismos como Lactobacillus acidophilus, Streptococcus mutans, Candida albicans entre otros, favoreciendo en estos pacientes las caries, infecciones (candidiasis), quemazón oral, glosodinia, disfagia, disgeusia, halitosis y lesiones orales6,7. La halitosis es consecuencia de este déficit salivar, sin embargo está escasamente referenciada como signo principal de percepción y sospecha para diagnóstico del SS como ocurrió en nuestro caso6. El tratamiento consiste en múltiples medidas higiénico-dietéticas que favorezcan la humidificación oral, el empleo de saliva artificial y en casos más severos farmacología sistémica como los colinérgicos8,9.
