La gota es una enfermedad que se caracteriza por episodios agudos de dolor como consecuencia del depósito de cristales de urato monosódico en las articulaciones y en el tejido periarticular. En algunos casos, la gota se comporta como una artropatía inflamatoria severa de difícil manejo, generándose daño estructural articular y alteración funcional secundaria. Presentamos el caso de un hombre de 44 años con artritis gotosa tofácea severa de 12 años de evolución, sin respuesta al manejo con AINE, alopurinol, colchicina y corticoides, a quien se inició tratamiento con tocilizumab, con favorable respuesta clínica y paraclínica.
Gout is a disease characterized by acute episodes of pain, which occurs as the result of monosodic urate crystal deposit in the joint and periarticular tissue. In some cases, gout behaves as a severe inflammatory arthopathy that is difficult to manage, generating structural joint damage and functional impairment. We report the case of a 44 years old man with gouty arthritis for 12 years, not responding to NSAIDs, alopurinol, colchicine or corticosteroids. Tocilizumab was started with favorable clinical and laboratory results after treatment.
La gota es una enfermedad que se caracteriza por episodios inflamatorios agudos causados por precipitación de depósitos de cristales de urato monosódico (UMS) en las articulaciones. Es la causa más común de artritis inflamatoria en varones menores de 40 años y afecta aproximadamente al 1% de la población adulta1.
Los principales avances en la comprensión de la patogénesis y tratamiento se han realizado en la última década e incluyen la identificación de factores genéticos y ambientales, así como el reconocimiento de la gota como un factor de riesgo importante para enfermedades cardiovasculares.
Recientes estudios en animales y en humanos sugieren que los UMS desencadenan una respuesta inflamatoria en la cual intervienen el óxido nítrico, las prostaglandinas y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la IL-6, citoquinas proinflamatorias como IL-1, especialmente la IL-1β, producida por macrófagos, células dendríticas y monocitos, así como la presencia del complejo inflamosoma NLRP3 (complejo proteolítico intracelular)2,3.
Es por ello que se ha evaluado la respuesta farmacológica a los inhibidores de IL-1, entre ellos el rilonacept, cuyos resultados indican una reducción en la frecuencia de las crisis de gota durante el periodo inicial del tratamiento, junto a los hipouricosúricos4, y así mismo se ha abierto la puerta para evaluar otras terapias.
Observación clínicaSe expone el caso de un hombre de 44 años con artritis gotosa tofácea severa no controlada de 12 años de evolución, con presencia de tofos en rodillas, codos, pies, y dolor poliarticular de características inflamatorias que dificultaba sus actividades básicas, con puntuación en escala visual análoga de 7/10. Como antecedente médico-quirúrgico presentaba resección de tofos gotosos en pies y codos. Su manejo previo incluyó el uso de colchicina 0,5mg/12h, alopurinol 300mg/12h y diclofenaco 75mg/12h, tratamiento que recibió aproximadamente durante 8 años, sin mejoría a pesar de una adherencia del 100% al manejo.
Al examen físico el paciente presentaba limitación para la marcha y tofos de entre 3 y 5cm de diámetro en manos, codos, rodillas y pies. Las radiografías evidencian múltiples erosiones en sacabocados que comprometen las falanges de manos y pies, disminución de los espacios articulares intercarpianos, pérdida de la relación en metacarpofalángicas, subluxación de la articulación metatarsofalángica del primer dedo izquierdo, y remodelación del quinto metatarsiano izquierdo.
Ante la presencia de un cuadro de gota tofácea severa refractaria al tratamiento, se inició manejo con tocilizumab a dosis de 8mg/kg/mes. En la evaluación posterior al inicio del tratamiento el paciente no ha presentado nuevas crisis gotosas y ha recuperado su capacidad para realizar actividades básicas y de autocuidado. No se ha evidenciado disminución en tamaño o cantidad de tofos gotosos. Los hallazgos de laboratorio se resumen en la tabla 1.
Monitoreo de la actividad de la enfermedad durante el tratamiento
| Previo al tratamiento | 6 semanas postinicio del tratamiento | 12 semanas postinicio del tratamiento | 18 semanas postinicio del tratamiento | |
| Ácido úrico | 9,7mg/dl | 8,1mg/dl | ||
| PCRa | 6mg/l | 0,4mg/l | 0,1mg/l | 0,2mg/l |
| VSG | 45mm/seg | 12mm/seg | 12mm/seg | 2mm/seg |
| Escala análoga de dolor | 7/10 | 2/10 | 1/10 | 0/10 |
El tratamiento agudo de la artritis gotosa se centra en el uso de AINE, colchicina y glucocorticoides, sin embargo se requiere un adecuado tratamiento crónico para disminuir la frecuencia de agudizaciones y la progresión de la enfermedad. Los medicamentos que han sido evaluados para el mantenimiento de los pacientes con gota se pueden dividir en los inhibidores de la xantina oxidasa, los uricosúricos, la uricasa y aquellos que modulan el proceso inflamatorio. El alopurinol, perteneciente al primer grupo, es la piedra angular del tratamiento crónico; sin embargo, sus efectos adversos y la alta frecuencia con la que se presentan episodios recurrentes de gota durante el tratamiento han llevado a que se busquen otros medicamentos5.
Dentro de los nuevos fármacos se resaltan la rasburicasa y la pegloticasa, los cuales al catalizar la conversión de urato en alantoína disminuyen los niveles de ácido úrico. El uso de pegloticasa ha mostrado mantener los niveles de acido úrico por debajo de 6mg/dl hasta en el 47% de los pacientes6, al igual que resolución de tofos tras 12 semanas de tratamiento7. Sin embargo, no se encuentran disponibles en nuestro país.
Los fármacos relacionados con la regulación del proceso inflamatorio en gota se basan en la regulación de los mayores niveles de TNF-α, al igual que de IL-1 e IL-6. Estos medicamentos incluyen los anti-TNF (infliximab8 y etanercept9), al igual que anakinra y rilonacept, los cuales son inhibidores competitivos de la IL-110, y el canakinumab, el cual neutraliza la bioactividad de la IL-1β.
La evidencia actual se limita al reporte de casos en el manejo con anti-TNF (infliximab y etanercept) y los inhibidores competitivos de la IL-1, con los cuales existe una modulación tanto de dolor, como de la respuesta inflamatoria. En el tratamiento con anakinra hay una serie de 10 casos, en la cual hay una respuesta favorable en 6 pacientes. En el caso del canakinumab, Schlesinger et al. llevaron a cabo 2 estudios clínicos, el primero en 2011, en el cual se evidencia la superioridad de este medicamento sobre colchicina para disminuir las crisis de gota después de iniciado alopurinol11. El segundo muestra la efectividad de canakinumab en mejorar el dolor y la inflamación, y disminuir el riesgo de nuevas crisis agudas12.
El caso presentado muestra una adecuada respuesta al manejo con tocilizumab, resaltándose el control desde el punto de vista clínico y en los resultados de exámenes de laboratorio, lo cual puede hacer considerar a la IL-6 como un posible blanco terapéutico13; sin embargo, este es solo el reporte de un caso exitoso y debe tenerse en cuenta que el costo de la terapia biológica supera en más de 100 veces el costo de la terapia con alopurinol y hasta en 5 veces el manejo con pegloticasa.
ConclusiónSe describe la respuesta adecuada al tratamiento biológico con tocilizumab en el contexto de un paciente con artritis gotosa severa. Se requieren estudios adicionales para evaluar la efectividad de este tipo de tratamiento en el contexto de esta entidad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
