El fenómeno isomórfico de Koebner consiste en la reproducción de lesiones propias de una dermatosis en zonas que han sufrido un traumatismo previo, idénticas tanto clínica como histopatológicamente a la dermatosis preexistente1,2. Su patogénesis aún es poco conocida, y probablemente sea multifactorial, aunque se sugiere que existen cambios capilares en la dermis que preceden todos los cambios morfológicos3. Pese a que es bien conocido en enfermedades como la psoriasis o el vitíligo, el fenómeno de Koebner ha sido descrito en muchas otras dermatosis1. Debido a los pocos casos publicados en la literatura, las vasculitis se incluyen dentro del grupo de enfermedades que con menor frecuencia manifiestan dicho fenómeno1,4. Aportamos un caso de vasculitis leucocitoclástica idiopática con llamativo fenómeno de Koebner en zonas de rascado.
Mujer de 53 años, sin antecedentes de interés, que consultó por lesiones pruriginosas eritemato-purpúricas localizadas en ambas extremidades inferiores, de 3 días de evolución. Las lesiones eran palpables y no desaparecían a la vitropresión. En ambas caras pretibiales anteriores se agrupaban y confluían presentando una distribución lineal, más intensa en el lado derecho (A y B). Pese a que la paciente admitía rascado debido al prurito, no se apreciaban signos de excoriación. En la anamnesis, negaba ingesta de setas y toma de fármacos. Tampoco refería clínica gastrointestinal, de vías respiratorias, artralgias u otra clínica en los días previos. Se planteó el diagnóstico diferencial entre vasculitis o púrpura en guante-calcetín manifestadas como fenómeno de Koebner, y dermatitis flagelada. El análisis de sangre periférica, el sedimento de orina y la radiografía de tórax no mostraron alteraciones, y los estudios de autoinmunidad (ANA, ANCA, C3, C4 y CH50) y serologías (VHB, VHC y VIH) resultaron negativos. La biopsia cutánea evidenció vasculitis leucocitoclástica, y el estudio de inmunofluorescencia directa fue negativo.
La vasculitis leucocitoclástica de los vasos cutáneos de pequeño calibre está mediada por una reacción de hipersensibilidad tipo III, y se debe al desarrollo de complejos inmunes circulantes y a su depósito en vasos del plexo superficial, hecho que provoca inflamación y necrosis5. Existen múltiples factores que pueden influir sobre el depósito de complejos inmunes en la pared vascular, como la permeabilidad del vaso, el tamaño y la naturaleza del complejo inmune, fuerzas hidrodinámicas, etc4,6. En el caso de nuestra paciente, pensamos que el rascado fue el detonante que activó la deposición de los complejos inmunes en los vasos del plexo superficial de la dermis dañada.
A pesar de la particular forma de presentación de este caso, con marcada distribución lineal de las lesiones, se sugirió la vasculitis leucocitoclástica con fenómeno de Koebner como primera opción diagnóstica, dado el análisis de la lesión elemental como signo guía (púrpura palpable que no desaparece a la vitropresión), la normalidad de los estudios solicitados y la ausencia de antecedente de ingesta de setas.
Aportamos un caso de vasculitis leucocitoclástica idiopática con marcado e infrecuente fenómeno isomórfico de Koebner en zonas de rascado. Con ello se destaca la importancia de una detallada historia clínica y del análisis de las lesiones elementales, a fin de orientar el diagnóstico de una dermatosis con patrón de presentación atípico.
