Muy buena aproximación al debate entre ecografía Doppler y biopsia publicado por González Porto et al., donde los autores concluyen que la utilidad de la ecografía es limitada en la arteritis de células gigantes (ACG) y reconocen la necesidad de proyectos prospectivos1. Consideramos también muy acertada la respuesta que da de Miguel, et al.2, detallando datos técnicos y metodológicos, a los cuales nos gustaría sumar algunos comentarios con la finalidad de mejorar el procedimiento ecográfico en ACG.
Según las recomendaciones recientes EULAR 20183, es importante disponer de una sonda multifrecuencia y se recomienda sonda de al menos 15MHz, tal como comenta de Miguel et al. En nuestra experiencia nosotros también utilizamos frecuencias de 15MHz para escala de grises y color Doppler (ganancia de 60% y PRF de 1,5-2kHz), todo ello realizado por ecografistas entrenados en dicha técnica. Un detalle muy importante es que no debemos limitar la evaluación a las arterias temporales superficiales. De acuerdo con datos publicados por Schäffer et al.4, deberíamos medir y evaluar la íntima-media de la arteria temporal superficial común (punto de corte: 0,42mm), la rama parietal (0,29mm), rama frontal (0,34mm), arteria facial (0,37mm) y la arteria axilar (1,0mm), ya que todos ellos presentan una sensibilidad entre el 87% la más baja hasta un 100%.
Es aquí donde tal vez, como se comenta, una mejora progresiva del procedimiento, y un entrenamiento en dicha técnica, puede mejorar los parámetros de sensibilidad (S) y especificidad (E). De Miguel et al., revisando sus datos han mejorado estos años hasta obtener una S del 91,6% y una E del 95,83%5. En nuestro caso, en 2018, obtuvimos una S y E de 81,8 y 93,3%, respectivamente, con un valor predictivo positivo de 90,1% y un valor predictivo negativo de 87,5%, todo ello sin evaluar la arteria axilar, cosa que actualmente se recomienda inequívocamente realizar6.
Finalmente, respecto al debate abierto sobre la utilidad, como bien se ha comentado, el valor otorgado (5 puntos) a la ecografía en ACG, y el reciente documento de recomendaciones de EULAR3, considera que en manos expertas es una prueba de gran valor diagnóstico. Asimismo, se debe comentar que existen otros métodos de imagen complementarios que deben ser valorados para detectar la inflamación mural o luminal en arterias extracraneales de las vasculitis de grandes vasos como la ACG. Destacando también que, la ecografía tiene un valor limitado en casos de aortitis3.
A nuestro entender se debería realizar de acuerdo a un algoritmo de decisión acorde a que se trate de una cohorte de baja vs. alta sospecha clínica, y a partir del resultado decidir si realizar o no la biopsia de arteria temporal superficial. Este algoritmo sin embargo, merece otro debate en particular (fig. 1).
Propuesta de algoritmo de actuación ante la sospecha de arteritis de células gigantes (ACG).
Alta sospecha clínica: edad >50 años y 1) con síntomas cefálicos exclusivos (cefalea de instauración reciente, claudicación mandibular o alteraciones visuales); 2) con polimialgia reumática, según criterios EULAR/ACR 2017; 3) con síndrome tóxico o febril inespecífico, una vez descartadas causas infecciosas y con despistaje para neoplasias negativo, y 4) con ictus en territorio vertebrobasilar, sin antecedentes cardiovasculares relevantes ni hallazgos de etiología aterogénica o embólica tras estudio dirigido.
ACG: arteritis de células gigantes; BAT: biopsia arteria temporal; ECO T: ecografía arterias temporales; INDET: resultado indeterminado.
