Describir frecuencia y perfil de pacientes con neuro-Behçet (NB) del Hospital Universitario Central de Asturias desde 1981 hasta junio del 2018.
Pacientes y métodosEstudio retrospectivo que incluye características: epidemiológicas, clínicas, neuroimagen, estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR), histopatología, tratamiento y evolución. Se diferencian características clínicas entre pacientes con Behçet sin afectación neurológica y NB.
ResultadosSe describen 10 casos de NB (25,6%). La edad media al diagnóstico, 29,7años, siendo más frecuente en varones. El 60% tienen afectación parenquimatosa. En la afectación no parenquimatosa se incluyen un caso con trombosis venosa cerebral y dos con meningitis aséptica aislada. Se encontraron hallazgos de vasculitis en la resonancia magnética cerebral y alteración en la bioquímica del LCR. Un paciente presentó discapacidad motora llamativa. La afectación ocular ha sido mayor en el grupo de los pacientes sin afectación neurológica (p=0,009).
ConclusionesEl NB es relativamente frecuente, sobre todo en varones y en la forma parenquimatosa. No se encuentra un marcador clínico propio de la afectación neurológica.
To describe the frequency and profile of patients with neuro-Behçet's disease (NBD) at the Central University Hospital of Asturias between 1981 and June 2018.
Patients and methodsRetrospective study including epidemiological, clinical, neuroimaging, cerebrospinal fluid (CSF) study, histopathology, treatment and evolution characteristics. Clinical characteristics are differentiated between patients with Behçet without neurological affectation and NBD.
ResultsWe found 10 cases of NBD (25.6%). The mean age was 29.7years, and it was more frequent in males. Sixty percent had parenchymal involvement. The non-parenchymal involvement included a case with cerebral venous thrombosis and two cases with isolated aseptic meningitis. Findings of vasculitis were found on cerebral magnetic resonance imaging, and alteration in the biochemistry of the CSF. One patient presented a striking motor disability. Ocular involvement was greater in the group of patients without neurological involvement (P=0.009).
ConclusionsNBD is a relatively frequent presentation, especially in males and in the parenchymal form. We did not find a systemic clinical marker of neurological involvement.
Las manifestaciones neurológicas en la enfermedad de Behçet (EB) aparecen con una frecuencia mucho menor que otras más típicas pero pueden ser de especial gravedad, siendo causa de morbimortalidad a largo plazo1,2.
El diagnóstico del neuro-Behçet (NB) implica los hallazgos de EB sistémica junto con la presencia de síntomas neurológicos que no se explican por otra causa3. Desafortunadamente, no existe una prueba de diagnóstico específica para NB; su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica1,3 que, junto con los hallazgos en las pruebas complementarias, configuran las claves para su diagnóstico, orientación terapéutica y pronóstico4, lo que justifica la realización de este estudio.
El objetivo de nuestro estudio fue describir la frecuencia, las características epidemiológicas y clínicas, los hallazgos en las pruebas complementarias y comparar las características clínicas de los pacientes con EB sin afectación neurológica con los pacientes con NB registrados hasta junio del 2018 en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA).
Material y métodosRealizamos una revisión retrospectiva del registro de pacientes diagnosticados de EB en la Unidad de Enfermedades Autoinmunes del Servicio de Medicina Interna del HUCA, que incluye a ambos sexos, durante un periodo de 37años (1981-junio del 2018). Todos los pacientes cumplieron con los criterios del grupo de estudio internacional para la EB5.
Dentro de ellos, seleccionamos a los pacientes con hallazgos neurológicos que sugirieron la participación del sistema nervioso por la EB, se revisaron las características epidemiológicas y clínicas, los hallazgos en las pruebas complementarias —neuroimagen, líquido cefalorraquídeo (LCR), hallazgos histopatológicos—, además del tratamiento y la evolución.
Se excluyeron pacientes con cefalea o síntomas vagos como mareos, aquellos que no mostraron ninguna anormalidad en el examen neurológico, ni en estudios de imagen o LCR, y los pacientes que tomaron drogas o presentaban semiología de otras enfermedades que potencialmente pudieran inducir afectación neurológica.
La neuroimagen consistió en un estudio de resonancia magnética cerebral (RMN). Según la localización de las lesiones en el sistema nervioso central, se distinguieron dos patrones principales: una forma parenquimatosa y otra no parenquimatosa o vascular1,3. En la afectación parenquimatosa incluimos síndromes de tronco encefálico, «tronco encefálico plus», síndromes cerebrales y de médula espinal. La trombosis venosa cerebral, el aneurisma intracraneal y el aneurisma/disección extracraneal fueron incluidos en la forma no parenquimatosa. La presencia de meningitis aséptica aislada se consideró como no parenquimatosa.
Se compararon características clínicas (lesiones oculares, lesiones en piel, eritema nudoso, trombosis venosa profunda (TVP), trombosis arterial, aneurisma arterial y afectación digestiva) entre pacientes con EB sin afectación neurológica y los que presentaron afectación neurológica.
Los datos se registraron y analizaron utilizando el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 23. Las variables cualitativas se resumieron por su distribución de frecuencia, las variables cuantitativas mediante media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico. Para las comparaciones entre NB y no NB y para las variables cualitativas se empleó la prueba de chi-cuadrado, y para las cuantitativas, la prueba U de Mann-Whitney y la t de Student. Un valor de p<0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del HUCA.
ResultadosSe revisaron las historias clínicas de 39 pacientes con EB: 20 varones y 19 mujeres (V/M=1,05). La edad media al diagnóstico de EB fue de 31,8±13,9años y el tiempo entre el inicio de manifestaciones de EB y el diagnóstico fue de 1,5años (RIQ: 0,5-4,2años).
La afectación neurológica ha sido observada en 10 pacientes (25,6%): 6 varones y 4 mujeres (V/M=1,5). La edad media al diagnóstico de NB fue de 29,7±12,1años. El tiempo entre el inicio de manifestaciones de EB y las manifestaciones neurológicas fue de 3años (RIQ: 0,7-10,5años). El tiempo de seguimiento desde el diagnóstico de NB fue de 7,5años (RIQ: 4-11años).
De los 10 pacientes con NB, el 60% presentaron afectación parenquimatosa y el 70% diferentes tipos de lesiones en la RMN.
En la tabla 1 se describen las características clínicas y los hallazgos en las pruebas de imagen, en LCR e histopatológicos de los pacientes con NB.
Características clínicas, de imagen, líquido cefalorraquídeo y anatomopatológicas de pacientes con neuro-Behçet
| Edad EB | Edad NB | Sexo | Criterios ISG EB (n) | Clínica neurológica | Clínica concomitante | RMN T2 | Localización | LCR | AP |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 19 | 22 | V | Úlceras orales y genitales, uveítis posterior, foliculitis (4) | Cefalea, hemiparesia y hemianestesia, rigidez de nuca | Fiebre | Hiperintesidad protuberancia y pedúnculo cerebeloso | Tronco encefálico | 1.376 céls (75% PMN) | NA |
| 6 | 6 | V | Úlceras orales y genitales, nódulos acneiformes (3) | Hemiparesia | Acné | ND | Hemisferio cerebral | ND | NA |
| 36 | 36 | M | Úlceras orales y genitales, pseudofoliculitis (3) | Cefalea, rigidez de nuca en la infancia | ND | Normal | Meningitis aguda | 350 céls (98% linf) | NA |
| 37 | 37 | M | Úlceras orales y genitales, uveítis anterior bilateral (3) | Parálisis facial, hemiparesia, diplopía, inestabilidad | ND | Hiperintesidad protuberancia y pedúnculo cerebeloso | Hemisferio cerebral | 0 céls20 prot | NA |
| 29 | 29 | V | Úlceras orales y genitales, pseudofoliculitis (3) | Hemiparesia, hemiparestesia, inestabilidad | Fiebre, artritis, lesiones piel | Hiperintensidad protuberancia, mesencéfalo y pedúnculos cerebelosos | Tronco encefálico | 0 céls91 prot | NA |
| 26 | 28 | V | Úlceras orales y genitales, foliculitis, eritema nudoso (4) | Cefalea, rigidez de nuca, fotofobia | Aftas orales | Normal | Meningitis aguda | 204 céls (97% linf) | NA |
| 53 | 53 | V | Úlceras orales y genitales, pustulosis (3) | Disfonía, disfagia, hipo, diplopía, ptosis, hemihipoestesia | ND | Lesión expansiva en protuberancia y bulbo | Tronco encefálico | 0 céls48 prot | Infiltrado inflamatorio perivascular |
| 34 | 34 | M | Úlceras orales y genitales, vasculitis retiniana (3) | Cefalea, fotofobia, rigidez de nuca | Fiebre, aftas | Hiperintensidad sustancia blanca frontal bilateral | Hemisferio cerebral | 350 céls (73% PMN)60 prot | NA |
| 27 | 27 | V | Úlceras orales y genitales, patergia positiva (3) | Edema papila bilateral, inestabilidad, disminución AV ojo, cefalea | Febrícula, otalgia | Trombosis de seno transverso y esfenoparietal derecho | Trombosis venosa cerebral | 1 cél23 prot | NA |
| 17 | 25 | M | Úlceras orales y genitales, uveítis anterior bilateral, pustulosis (4) | Parestesia en mano, neuritis óptica bilateral | ND | Hiperintensidad periventricular y lóbulo temporal izq., placa cervical | Hemisferio cerebral, médula | 0 célsBandas oligoclonales | NA |
AP: anatomopatología; AV: agudeza visual; céls: células; EB: enfermedad de Behçet; ISG EB: criterios del grupo de estudio internacional para la enfermedad de Behçet; LCR: líquido cefalorraquídeo; linf: linfocitos; prot: proteínas (mg/dl); M: mujer; NA: no aplica; NB: neuro-Behçet; ND: no descrito; PMN: polimorfonucleares; RMN: resonancia magnética cerebral; V: varón.
Se observa que tres pacientes han tenido afectación del tronco encefálico, tres afectación hemisférica y uno afectación medular y hemisférica.
En la afectación parenquimatosa las formas clínicas de presentación más comunes han sido hemiparesia (40%), parestesia (40%), inestabilidad (30%) y diplopía (20%). En la forma «no parenquimatosa», un caso con trombosis venosa cerebral por afectación del seno transverso, con semiología clínica de hipertensión intracraneal.
La participación meníngea se detectó en el 40% de los casos de NB y en el 20% como meningitis aséptica aislada.
El síntoma más común de los pacientes con NB fue la cefalea (50%); la fiebre se asoció hasta en un 40%.
Los resultados en los análisis de LCR de 9 pacientes han mostrado: normalidad completa en 22,2%, pleocitosis en el 44,4% y elevación de proteínas en el 33,3%. Los niveles de glucosa fueron normales en todos los casos. La presión de apertura del LCR aumentó (más de 20cmH2O) en el paciente con hipertensión intracraneal.
La comparación entre los pacientes con EB sin afectación neurológica y aquellos con NB en sus diferentes aspectos clínicos se muestra en la tabla 2.
Comparación de características clínicas entre pacientes con Behçet sin afectación neurológica y neuro-Behçet
| Características | Behçet, n = 29 | Neuro-Behçet, n = 10 | Total, n = 39 | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad al DX EB (años ± DE) | 32 ± 14 | 29,7 ± 12,1 | 0,54 | |
| Tiempo inicio clínica hasta DX EB, años (RIQ) | 1 (0,4-4) | 3,5 (0,8-9) | 0,23 | |
| Varón | 13 (44,8%) | 6 (60%) | 19 | 0,685 |
| Lesiones oculares | 15 (51,7%) | 5 (50%) | 20 | 0,009 |
| Lesiones en piel | 16 (55,2%) | 5 (50%) | 21 | 0,08 |
| EN | 8 (27,6%) | 2 (20%) | 10 | 0,22 |
| TVP | 3 (10,3%) | 3 (30%) | 6 | 2,2 |
| Afectación digestiva | 3 (10,3%) | 3 (30%) | 6 | 2,2 |
| Trombosis arterial | 0 (0%) | 2 (20%) | 2 | 6,1 |
DE: desviación estándar; DX EB: diagnóstico de enfermedad de Behçet; EN: eritema nudoso; RIQ: rango intercuartílico; TVP: trombosis venosa profunda.
La afectación neurológica de los pacientes diagnosticados de EB en nuestra serie, que incluye únicamente a los enfermos con diagnóstico y seguimiento en la Unidad de Enfermedades Autoinmunes adscrita al Servicio de Medicina Interna del HUCA, ha llegado al 25,6%, y en otras series oscila entre el 10 y el 29%4,6,7. Las diferencias pueden ser atribuidas a variabilidad étnica, geográfica, metodológica o tipo de estudio. El NB es más frecuente en varones (V/M=1,5); otros estudios han mostrado relaciones de 1,3 a 1,84,6,8, similares a lo encontrado en nuestro estudio.
Los síntomas neurológicos generalmente comienzan después de que se establece el diagnóstico de EB1. En nuestra serie, en un paciente las manifestaciones neurológicas precedieron al diagnóstico de EB.
La edad media y el tiempo entre las manifestaciones neurológicas y el diagnóstico de EB son similares a los encontrados en otros estudios4,6,8.
La afectación parenquimatosa (tronco encefálico y hemisferios cerebrales) ha sido más común en nuestro estudio, igual que en la mayoría de otras series4,6-9.
El accidente cerebrovascular isquémico es poco común en la EB (1-5% según descripciones), considerándose una afectación parenquimatosa1. En nuestro estudio un paciente ha presentado ictus isquémico hemisférico derecho y obstrucción de la carótida interna derecha.
Uno de nuestros pacientes ha tenido una forma singular de presentación: forma «pseudotumoral» o «tumor like», localizada en el tronco cerebral; en la RMN fue descrito como un efecto masa con captación de contraste con realce anular, situación ya observada en un caso en la serie de Matsuo et al.10. La mayoría de los casos han sido diagnosticados después de biopsia de la lesión, como en nuestro caso, y responden al tratamiento corticoideo de forma parcial1. Nuestro paciente debutó con clínica de síndrome bulbar progresivo; después de tratamiento con corticoides, los controles de imagen demostraron una importante disminución del tamaño de la lesión.
En los pacientes con EB subyace con frecuencia un estado trombofílico con traducción en episodios trombóticos arteriales (arteria pulmonar) y venosos (periféricos y cerebrales)1,11. Otras series describen trombosis de senos venosos (TSV) entre el 5 y el 10%1,12. Varios tipos de manifestaciones vasculares tienden a ocurrir en el mismo individuo, creando asociaciones estadísticamente significativas en todos los pacientes; por ejemplo, la TSV cerebral y la afectación de la arteria pulmonar, que tienden a coexistir13. En nuestra serie un paciente presentó trombosis en el seno transverso y esfenoparietal en la RMN, y en su seguimiento evolutivo a los dos años presentó trombosis arterial pulmonar bilateral solo atribuible a la EB.
La trombosis de la vena de la extremidad inferior (superficial y profunda) es la forma más común de afectación vascular en la EB13. En nuestra serie, un paciente con afectación del tronco encefálico presentó TVP iliofemoral bilateral y los dos pacientes con meningitis aséptica aislada presentaron TVP en subclavia-axilar derecha y TVP poplítea izquierda, respectivamente, sin que se encontrara diferencia estadísticamente significativa entre la afectación vascular y el NB.
El NB en alguna ocasión puede presentarse de forma semejante a la esclerosis múltiple, con hallazgos en RMN muy similares1,9,14; estos pacientes son mujeres habitualmente, con mayor frecuencia de recurrencias neurológicas, presencia de bandas oligoclonales y menos pleocitosis13,15. Uno de nuestros casos, tras 7años de diagnóstico de EB, ha llegado a tener lesiones vasculíticas en la RMN, que se consideraron inespecíficas, y presencia de bandas oligoclonales en el LCR; años más tarde desarrollaría una neuritis óptica bilateral, pero en su seguimiento se ha incluido como NB, pues además de cumplir todos los criterios del grupo de estudio internacional de 1990, no ha presentado criterios de Barkhof, que definen la progresión a esclerosis múltiple definida por estudio de RMN, pero al no haber podido realizar determinación de IL-6 ni otras citocinas en LCR, no se puede excluir la coexistencia de las dos enfermedades.
En el análisis comparativo de las características clínicas entre EB sin afectación neurológica y NB no se han encontrado diferencias significativas, a excepción de la afectación ocular, que fue mayor de forma significativa en el grupo sin afectación neurológica. En relación con afectación inflamatoria ocular, que pudiera presentar semiología habitual de EB, nos parece interesante mencionar que no han sido observados otros casos de afectación oftalmológica en esta serie; sin embargo, tenemos documentados y con seguimiento activo algunos casos que han evolucionado a panuveítis y vasculitis retiniana muy agresivos HLA B51+, sin cumplir criterios clínicos de EB hasta la actualidad. Hay algunos estudios comparativos entre EB sin afectación neurológica y NB, como el estudio en Túnez8, que ha mostrado que los pacientes con NB presentaban con mayor frecuencia TVP y aneurisma arterial (p<0,001 y p=0,04, respectivamente), y en otro estudio, este portugués7, la frecuencia de afectación gastrointestinal y vascular fue mayor en el grupo de NB (p=0,035 y p=0,027, respectivamente). No se llegó a ningún análisis sobre la presencia de aneurisma arterial al no presentar ninguno en los dos grupos (tabla 3).
Características demográficas y patrón de presentación de pacientes con neuro-Behçet
| Riera-Mestre4, 2010 | Peño6, 2012 | Houman8, 2013 | Domingos7, 2015 | Nuestro estudio | |
|---|---|---|---|---|---|
| País | España | España | Túnez | Portugal | España |
| Número de pacientes | 20 | 7 | 121 | 25 | 10 |
| Varón | 13 | 3 | 78 | 10 | 6 |
| Mujer | 7 | 4 | 43 | 15 | 4 |
| Edad de presentación, años | 36,3 | 29,0 | 29,7 | 37,5 | 29,7 |
| P-NB | 16 | 4 | 74 | 15 | 6 |
| NP-NB | 4 | 3 | 35 | 2 | 3 |
| Anormalidad LCR | 16/18 | − | 29/40 | 15/20 | 7/9 |
| Anormalidad RMN | 18/19 | 6/7 | 74/92 | 15/23 | 7/9 |
LCR: líquido cefalorraquídeo; NP-NB: forma no parenquimatosa del neuro-Behçet; P-NB: forma parenquimatosa del neuro-Behçet; RMN: resonancia magnética cerebral.
El tratamiento en nuestra serie, en las formas parenquimatosas, ha consistido en la administración de pulsos de 500mg de metilprednisolona en la totalidad de los pacientes, seguido de la administración de ciclofosfamida a dosis de 500-750mg/mensuales durante 6meses, y esteroides orales desde 1mg/kg en pauta descendente, y finalmente seguidos de azatioprina (100-150mg/día) como mantenimiento; en un único caso con esta afectación fue indicado infliximab a dosis de 5mg/kg cada 2semanas durante 2años, y en todo momento se ha evitado la ciclosporina, por su conocida neurotoxicidad.
En formas con afectación vascular se inició anticoagulación durante 6meses para posteriormente recibir tratamiento con azatioprina (100-150mg/día) durante 3años.
Con estas medidas no tenemos conocimiento de ningún fallecimiento, y tampoco se han producido complicaciones infecciosas. El paciente con la forma de presentación pseudotumoral es el único paciente de nuestra serie con discapacidad motora llamativa, definida por un score en la escala de Rankin modificada de 4. Un paciente en la forma parenquimatosa ha presentado como secuela disestesias en la hemicara izquierda; el resto de pacientes no presentaron secuelas importantes.
La naturaleza retrospectiva de nuestro estudio y la reducida cantidad de pacientes incluidos son sus principales limitaciones.
ConclusionesEl NB es una presentación relativamente frecuente dentro de una enfermedad minoritaria e infrecuente, de predominio en varones y afectación parenquimatosa: tronco y hemisferio cerebral, siendo sus principales manifestaciones clínicas hemiparesia y parestesia, con lesiones de vasculitis en la resonancia magnética y alteración del LCR. Hay que resaltar cierta prevalencia de la afectación meníngea. En el tratamiento del NB se utilizaron inmunosupresores: corticoides, ciclofosfamida, azatioprina, y en un caso se precisó un anti-TNF. No hubo ningún fallecimiento, y un paciente presentó discapacidad motora llamativa. Las lesiones oculares fueron más frecuentes en el grupo de EB sin afectación neurológica, y en nuestra serie no hemos encontrado un marcador clínico sistémico propio de la afectación neurológica de la EB.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro, ni becas de ningún tipo.
Conflicto de interesesTodos los autores del artículo declaramos que no existe conflicto de intereses.
