Presentamos el caso de una hemartrosis de rodilla asociada a osteocondritis disecante en un adulto joven que consultó por urgencias debido a dolor y tumefacción de su rodilla derecha media hora después de un gesto rotacional del miembro inferior. Varios años antes el paciente sufrió un accidente deportivo en la misma rodilla por la que nunca consultó. El estudio radiológico mostró 2 fragmentos dentro de la cápsula sinovial y una artrocentesis demostró hemartrosis. Realizamos una revisión de la información disponible de esta patología infrecuente.
A case is presented of a hemarthrosis associated with osteochondritis dissecans in a young man who arrived in the Emergency unit due to tender and swelling of his right knee one hour after a slightly rotational gesture of the lower limb. Many years before the patient suffered a sports injury in the same knee, but it was never assessed. Radiography studies showed bone fragments inside the synovial capsule, and the joint aspiration was compatible with hemarthrosis. A review of the available information of this uncommon condition is also presented.
La osteocondritis disecante (OCD) o enfermedad de König es una forma rara de osteocondrosis, en la que, como consecuencia de la necrosis de un pequeño fragmento de hueso subcondral, el secuestro óseo y el cartílago articular que lo recubre acaban desprendiéndose del hueso y del cartílago adyacentes, alojándose en la articulación como cuerpo libre1,2. En niños deportistas se ha establecido una prevalencia inferior al 0,1%3 y se desconoce su prevalencia en población general, aunque su incidencia se estima entre 1,5 y 1,6 casos nuevos por cada 100.000 habitantes/año4-6. Aunque su fisiopatología no es del todo conocida, se considera que es una consecuencia de microtraumatismos repetidos sobre un área subcondral débil. Es por ello que su prevalencia parece ser mayor en niños que en adultos2,3,7,8. Se han descrito casos que afectan a ambas rodillas o incluso a distintas articulaciones simultáneamente, lo que indica que puede haber otras etiologías además de la traumática9-11.
Observación clínicaVarón, 23 años. Consultó por dolor de 3 h de evolución asociado a aumento de volumen y limitación funcional de la rodilla derecha, media hora después de un gesto de rotación mientras andaba. El paciente era previamente sano. No realizaba actividad deportiva debido a dolores de rodilla al correr largas distancias desde que, a los 13 años, dejó de jugar al fútbol debido a múltiples lesiones en la rodilla derecha. El paciente no fue valorado en aquella época.
En el examen físico presentaba una rodilla con aumento de temperatura local, tumefacción y dolor. Una artrocentesis obtuvo 10 cc de líquido sero-hemático. Dicho líquido fue revisado bajo el microscopio de luz polarizada para descartar una enfermedad por depósito de microcristales. Se solicitaron, además, una tinción de gram y un cultivo del líquido que descartaron también un proceso infeccioso articular.
Tres radiografías demostraron 2 cuerpos flotantes radiopacos intraarticulares (fig. 1).
Estudio radiográfico de la rodilla derecha. A) Vista anteroposterior en la que se aprecian 2 fragmentos (flechas). B) Vista lateral. Las flechas apuntan al fragmento que con mayor probabilidad originó la hemartrosis. C) Rodilla en hiperflexión que permite localizar el mayor de los fragmentos en relación con el eje axial de la rodilla.
La artroscopia mostró una laceración sobre el cartílago de carga de aproximadamente 4mm de longitud, en la que se anclaba uno fragmento de 16.1mm de diámetro mayor, mismo que fue retirado. Sobre esta lesión no se realizó ningún procedimiento. Un cuerpo libre adicional de 9,6mm de diámetro fue removido, también, de la cavidad articular. Se identificó, además, una cicatriz a nivel de la porción posterolateral del cóndilo femoral interno, que se asumió como la lesión original que dio lugar a la OCD.
DiscusiónLa hemartrosis por laceración como forma de presentación de OCD antigua es inédita. Habitualmente, se diagnostican inmediatamente o poco tiempo después de una lesión subcondral en deportistas jóvenes o niños6,7,10-12.
Se acepta que la OCD se debe al resultado de un arresto temporal o definitivo de la circulación sanguínea en una sección de tejido subcondral4,6,7. Por ello, este tejido se despega de la superficie articular, empeorando más la falta de aporte nutricional hasta que finalmente se necrosa y reabsorbe2,5-7. En situaciones raras, como la del caso presentado, la isquemia involucra una gran sección de tejido subcondral. Los componentes orgánicos del fragmento óseo siguen la historia natural, mientras que la porción inorgánica se desprende pasando a ser cuerpos flotantes intraarticulares4,6,7,12,13. Estos cuerpos flotantes explican ciertos bloqueos articulares por contacto con otras estructuras6.
En la actualidad se considera que el desarrollo de los eventos que conducen al desarrollo de una OCE obedece a un proceso multifactorial: los grandes traumatismos, los microtraumas repetidos, procesos de osificación anormales, mecánica articular aberrante y la predisposición genética2,6,7.
La OCD se presenta en la cara posterolateral del cóndilo femoral medial en aproximadamente un 70% de los casos, la porción inferocentral del cóndilo lateral se afecta entre un 10 a 20% de las veces, mientras que otras localizaciones totalizan menos del 1% de la casuística5,6.
En nuestro paciente, podemos establecer la hipótesis de que uno de los fragmentos produjo una laceración que finalmente desencadenó la hemartrosis y los signos que llevaron al diagnóstico.
La lesión original de una OCD puede tomar lugar meses o años antes del diagnóstico, aunque lo habitual es que el paciente consulte de inmediato debido al dolor6,7. Aunque nuestro paciente no tiene documentada la lesión original, la historia clínica indica que pudieron pasar alrededor de 10 años entre esta y la hemartrosis.
ConclusionesEl caso presentado subraya 2 consideraciones importantes en el momento de valorar a un paciente con dolor de rodilla: la importancia de una historia clínica con énfasis en la actividad física y las lesiones en el pasado, y el considerar la OCD como parte del diagnóstico diferencial de la hemartrosis en el adulto joven.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
