Una paciente de 76 años consultó por dolor lumbar y pérdida de peso de 6 meses de evolución. Había sido diagnosticada de esclerosis sistémica (ES), con enfermedad pulmonar intersticial asociada 5 años antes, y recibió como terapia de inducción ciclofosfamida durante 18 meses (6 ciclos mensuales y 4 trimestrales), seguido por azatioprina y glucocorticoides a dosis bajas como terapia de mantenimiento. En la exploración física, presentaba caquexia y dolor difuso a la presión de las apófisis espinosas. Las radiografías de columna mostraban un aplastamiento vertebral anterior de D8 y la resonancia magnética (RM) reveló múltiples lesiones vertebrales redondeadas con niveles líquido-líquido, que tenían hiperseñal en el nivel superior secuencia potenciada en T2 y señal intermedia en la secuencia T1, e hiposeñal en el nivel inferior en ambas secuencias (fig. 1A y B). La biopsia ósea demostró que dichas lesiones correspondían a metástasis de un adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello, rodeando un contenido hemorrágico (fig. 1C). Desde el punto de vista inmunohistoquímico, las células tumorales expresaban citoqueratina 7 y proteína-15 del líquido de la enfermedad quística, indicando un probable origen mamario. Sin embargo, no se encontró el tumor primario en el estudio de extensión, que incluyó mastografía bilateral, tomografía computarizada cráneo-cervical y toraco-abdomino-pélvica, gammagrafía ósea completa, endoscopia digestiva alta y colonoscopia. La paciente fue tratada con paclitaxel más carboplatino, analgesia de tercer escalón, zoledronato y radioterapia paliativa, permaneciendo estable durante un período de seguimiento de 6 meses.

Figura 1.

Resonancia magnética de columna dorsolumbar mostrando, en los cortes sagital (A) y axial (B) de la secuencia potenciada en T2, la presencia de múltiples lesiones vertebrales con niveles líquido-líquido típicos, con hiperseñal en el nivel superior e hiposeñal en el inferior. La biopsia ósea (C) reveló que dichas lesiones correspondían a metástasis de un adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello (cabezas de flechas), rodeando un contenido hemorrágico (flechas) (hematoxilina-eosina 10×).

(0.32MB).

Los niveles líquido-líquido pueden aparecer cuando sustancias con diferentes densidades están contenidas dentro de una estructura quística o compartimentalizada1. La presencia de dichos niveles en una lesión ósea sugiere sangrado interno, seguido por estratificación de los componentes sanguíneos en función de su densidad1-3. Estos niveles pueden observarse en radiografías simples y estudios tomográficos, pero la RM es mejor método para detectarlos3. El nivel superior es habitualmente hiperintenso en relación con el inferior en la secuencia potencia en T2, debido a que este último suele contener los elementos celulares. Sin embargo, en la secuencia potenciada en T1 el aspecto varía dependiendo del estadio de la lesión, presentando un aumento de señal en el nivel superior cuando la hemorragia es subaguda, presumiblemente por la presencia de metahemoglobina extracelular4. Se han descrito niveles líquido-líquido en varias lesiones óseas benignas, incluyendo quistes óseos aneurismáticos, quistes óseos simples, tumores de células gigantes, condroblastoma, osteoblastoma, tumores pardos, displasia fibrosa, histiocitosis de Langerhans, gangliones intraóseos y hemangiomas, pero también en lesiones malignas, como el osteosarcoma telangiectásico, el histiocitoma fibroso maligno, el fibrosarcoma y el plasmacitoma1,3. Sin embargo, estos niveles aparecen raramente en metástasis óseas, habiéndose publicado solo 6 casos hasta la fecha2,3,5–8. En 3 de ellos, había historia previa de cáncer, correspondiendo a tumores de mama2,5 y vejiga7. No obstante, en los casos restantes, la detección de los niveles líquido-líquido reveló la presencia de la neoplasia, siendo en 2 de ellos de origen respiratorio6,8 y en uno desconocido3, como en nuestra paciente. Las lesiones fueron múltiples en 3 de los casos, comprometiendo la columna vertebral en todos ellos2,3,7. Aunque el antecedente de ES probablemente no haya influido en el desarrollo de este tipo de metástasis, estos pacientes tienen un aumento del riesgo de neoplasias, especialmente las pulmonares, hematológicas, vesicales y hepatocelulares9, no siendo siempre fácil el diagnóstico en estadios tempranos. Otro factor que se debe considerar en este caso es el tratamiento con ciclofosfamida, ya que este fármaco se asocia también con neoplasias, tales como la leucemia, el linfoma, los cánceres de piel diferentes del melanoma y los tumores vesicales10. En conclusión, aunque los niveles líquido-líquido no son específicos, ante la presencia de lesiones vertebrales múltiples de este tipo se debería de plantear las metástasis óseas dentro del diagnóstico diferencial.