La reactivación de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) se define como aumento en la replicación del VHB en un paciente con una hepatitis inactiva o resuelta (normalmente, acompañada por aumento de los niveles séricos de las transaminasas). La mayoría de los casos descritos se han dado en pacientes con tumores malignos de origen hematológico tras la administración de quimioterapia1-3. Recientemente, se han descrito casos de reactivación del VHB en pacientes con artritis reumatoide tras tratamiento con terapias biológicas como el rituximab (RTX)4,5 (tabla 1). Aunque la mayoría de los casos de reactivación del VHB se han dado en pacientes con serologías que indican infección crónica por el VHB, los pacientes con infección por el VHB resuelta también pueden desarrollar esta complicación5.

Presentamos el caso de un paciente de 77 años de edad, con antecedentes de artritis reumatoide seropositiva y erosiva de 12 años de evolución, que recibe el primer ciclo de RTX en febrero del 2008. Las serologías para el VHB en 2001 eran HBsAg negativo y anti-HBc positivo compatible con hepatitis B resuelta. El paciente recibió metotrexato desde el 2002 hasta el 2004 y el tratamiento se frenó por la aparición de úlceras bucales. En 2005, se comenzó tratamiento con infliximab 3mg/kg cada 8 semanas, con buena respuesta, y se cambió a etanercept 50 mg semanales tras un año de tratamiento por pérdida de eficacia hasta marzo de 2006 y se suspendió debido a múltiples episodios de infecciones pulmonares. Desde el 2005 hasta el 2008, los niveles séricos de las transaminasas ALT (GPT) y AST (GOT), se mantuvieron estables, pero no se solicitaron nuevas serologías del virus. Por mal control de los síntomas (Disease activity score [DAS] 28 joints 6,43) el paciente recibió tratamiento con RTX (2×1.000) en febrero del 2008. Recibió el segundo ciclo de RTX en agosto del 2008. Después del tratamiento, el DAS 28 era de 3,79, pero en julio del 2009 el paciente presentó una hepatitis anictérica con ALT (GPT) 555U/l, AST (GOT) 349U/l, GGT 81U/l, bilirrubina total 0,7mg/dl y HBsAg+, HBeAg+, albúmina 35mg/dl, TP 70%, 99.000 plaquetas/mm3 y el ADN-VHB era > 8log U/ml (el genotipo del virus era el A). Estos datos indicaban la presencia de una reactivación de una hepatitis B crónica, con un grado moderado de insuficiencia hepatocelular. En este punto el paciente se derivó rápidamente al hepatólogo y comenzó tratamiento con entecavir. Después de un mes de terapia, el ADN-VHB descendía hasta 5,4log U/ml. Cinco meses más tarde el ADN-VHB era de solo 1.747U/ml (3,24log U/ml), pero siguió positivo hasta febrero del 2011. La respuesta bioquímica fue más rápida, con normalización de las transaminasas después de tan solo 8 meses de terapia.

La reactivación del VHB tras tratamiento inmunosupresor es un efecto adverso serio que se puede identificar y prevenir. Se han publicado diferentes guías y recomendaciones pero el manejo de infección oculta del VHB con solamente positividad del anti-HBc sigue poco clara a día de hoy6,7. El consenso de uso de RTX en la artritis reumatoide recomienda monitorización de las transaminasas y/o ADN-VHB8 en los pacientes sin infección activa por el VHB con HBsAg negativo pero con anti-HBc-positivo, como nuestro paciente. En los pacientes en los que hubiera aumento en los niveles del ADN-VHB durante la terapia con RTX, se debe considerar asociar tratamiento antirretroviral. Se desconoce con exactitud el mecanismo exacto de reactivación del VHB y, aunque no es una complicación demasiado habitual, se han dado casos de hepatitis fulminante que aparecieron incluso tras 6 meses de cese de la terapia con RTX9. El tratamiento profiláctico con terapia antirretroviral disminuye significativamente la incidencia de reactivación del VHB tras el tratamiento con RTX10. En conclusión, se debe monitorizar de manera estricta la bioquímica hepática, HBsAg, ADN-VHB, en los pacientes anti-HBc positivo y HBsAg negativo, durante y hasta 6 meses tras el tratamiento con RTX.