Desarrollar guías actualizadas para el manejo farmacológico de la artritis reumatoide (AR).
MétodosSe conformó un grupo de expertos que fueran representativos de las distintas regiones geográficas y los diferentes servicios médicos que atienden a la población mexicana con AR. Se desarrollaron preguntas basadas en Población, Intervención, Comparación y Desenlace [Outcome] (PICO) que fueron consideradas relevantes desde el punto de vista clínico; las preguntas encontraron su respuesta en los resultados de una revisión sistemática de la literatura (RSL) reciente y la validez de la evidencia fue evaluada mediante el sistema GRADE, considerado un estándar para estos fines. Posteriormente, el grupo de expertos desarrollaró un acuerdo en la dirección y fuerza de las recomendaciones mediante un proceso de votación en distintas etapas.
ResultadosLas guías actualizadas para el tratamiento de la AR categorizan en forma estratificada a las distintas opciones terapéuticas incluyendo las distintas familias de fármacos modificadores de la enfermedad (FARME): convencionales, biológicos e inhibidores de JAK), además de AINE, glucocorticoides y analgésicos. Establece por consenso el uso de todos ellos en distintas subpoblaciones de interés de pacientes con AR, y aborda, además, aspectos relacionados con la vacunación, la COVID-19, la cirugía, el embarazo y la lactancia entre otros.
ConclusionesLa presente actualización de las guías mexicanas para el tratamiento farmacológico de la AR brinda elementos de referencia en la toma de decisiones basados en la evidencia científica más reciente, y recomienda la participación del paciente para la toma de decisiones conjuntas en la búsqueda del mayor beneficio de nuestros pacientes; establece además, recomendaciones para el manejo de una diversidad de condiciones relevantes que afectan a nuestros pacientes.
To develop updated guidelines for the pharmacological management of rheumatoid arthritis (RA).
MethodsA group of experts representative of different geographical regions and various medical services catering to the Mexican population with RA was formed. Questions based on Population, Intervention, Comparison, and Outcome (PICO) were developed, deemed clinically relevant. These questions were answered based on the results of a recent systematic literature review (SLR), and the evidence's validity was assessed using the GRADE system, considered a standard for these purposes. Subsequently, the expert group reached consensus on the direction and strength of recommendations through a multi-stage voting process.
ResultsThe updated guidelines for RA treatment stratify various therapeutic options, including different classes of DMARDs (conventional, biologicals, and JAK inhibitors), as well as NSAIDs, glucocorticoids, and analgesics. By consensus, it establishes the use of these in different subpopulations of interest among RA patients and addresses aspects related to vaccination, COVID-19, surgery, pregnancy and lactation, and others.
ConclusionsThis update of the Mexican guidelines for the pharmacological treatment of RA provides reference points for evidence-based decision-making, recommending patient participation in joint decision-making to achieve the greatest benefit for our patients. It also establishes recommendations for managing a variety of relevant conditions affecting our patients.
La artritis reumatoide (AR) en una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta a las articulaciones sinoviales; es una enfermedad crónica y progresiva en la cual el proceso inflamatorio se traduce eventualmente en la destrucción articular y en la discapacidad. Su historia natural se caracteriza por el agravamiento progresivo de esta inflamación articular y sistémica; la cual, afortunadamente puede ser modificada por el uso de tratamientos específicos, los cuales deben ser evaluados y reestructurados periódicamente en función del resultado obtenido. Si el tratamiento no logra inducir remisión, o en su defecto, baja actividad de la enfermedad, el pronóstico de los pacientes se empobrece significativamente, no solo a nivel articular, sino también a nivel sistémico comprometiendo las esferas cardiovascular, pulmonar y óseo metabólica, entre otras1. La AR es una enfermedad prevalente en México, que afecta a más del 2% de la población en algunas regiones del país.
La estrategia del tratamiento basado en objetivos (treat to target) en la AR es una estrategia conformada por ciclos de evaluación y reestructuración terapéutica basada en indicadores objetivos de actividad de la enfermedad, y tiene como meta llevar a los pacientes a un estado de remisión de la enfermedad o en su defecto de baja actividad mediante la optimización de su tratamiento. Es evidente que el tratamiento de la AR se encuentra en constante evolución, incorporando el nuevo conocimiento de la eficacia y la seguridad de los medicamentos específicos, además de nuevos agentes.
Desde la generación de las últimas guías mexicanas, se ha generado nueva evidencia respecto a la eficacia y a la seguridad de las distintas alternativas terapéuticas para pacientes con AR, y consideramos que una revisión de las guías incorporando evidencia reciente es adecuada. Se realiza con la finalidad de obtener un mayor beneficio para nuestros pacientes, y para que facilite la toma de decisiones basadas en evidencia para el médico reumatólogo y demás personal de salud vinculado en el manejo de los pacientes con AR.
Enfatizamos la terapéutica en subgrupos especiales, y así mismo, y dada la naturaleza de nuestros tiempos, incluimos apartados específicos para la COVID-19, vacunación y otros temas de interés.
JustificaciónLa prevalencia mundial de la AR oscila alrededor del 1% en la población adulta, sin embargo, esta prevalencia es mayor en algunas regiones de nuestro país, como Yucatán, en donde es mayor al 2%. Afecta predominantemente a mujeres en la quinta década de la vida, y se ha descrito que la edad de inicio en pacientes mexicanos es hasta 10 años menor en comparación con poblaciones caucásicas europeas1; este inicio más temprano es un factor que empobrece el pronóstico de nuestros pacientes.
La AR, es la enfermedad poliarticular, simétrica, potencialmente progresiva, incapacitante e invalidante, que en su historia natural puede acortar la supervivencia de 3 a 18 años, por lo que, es imperativo lograr la remisión de la enfermedad o al menos actividad baja desde las etapas más tempranas de la enfermedad, e impedir en la medida de lo posible las complicaciones sistémicas de la inflamación extraarticular, incluyendo la afección cardiovascular, principal causa de muerte. El fracaso de las estrategias iniciales en el tratamiento establece la necesidad de escalar el tratamiento en forma secuencial y en ocasiones considerar el diagnóstico de la AR de difícil control2,3.
La afección cardiovascular, se manifiesta en ocasiones con eventos cardiovasculares mayores (infarto del miocardio, muerte súbita, insuficiencia cardíaca, trombo-embolismo pulmonar fibrilación auricular y enfermedad vascular cerebral)4, es la principal causa de mortalidad, seguida por la afección pulmonar (enfermedad pulmonar intersticial)5.
Otro problema derivado, tanto de la actividad de la AR como del tratamiento con prednisona ≥5mg/d o equivalente, es la osteoporosis que se presenta en el 30% de los pacientes6. Además, pueden existir otras manifestaciones extraarticulares, que incluyen alteraciones del sueño, astenia, etc.7,8.
MetodologíaObjetivo general: formular recomendaciones informadas en evidencia científica sobre el tratamiento farmacológico de pacientes con AR para mejorar su calidad de vida y reducir las complicaciones asociadas a la enfermedad. Aspectos clínicos incluidos: tratamiento y poblaciones especiales. Aspectos clínicos no incluidos: detección, prevención, diagnóstico y rehabilitación. Usuarios diana: médicos reumatólogos. Declaración de conflicto de intereses: los integrantes del grupo desarrollador informaron de la presencia o no de potenciales conflictos de intereses; la información fue recabada mediante un formato estandarizado. El grupo desarrollador de la guía (GDG) fue convocado por el Colegio Mexicano de Reumatología (CMR), quien reunió especialistas en reumatología que contaran con amplia experiencia en el tratamiento de la AR. Se desarrollaron preguntas clínicas en formato PICO, análisis de la evidencia y la elaboración de las recomendaciones, coordinados por expertos en metodología de elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC) y en medicina basada en evidencia (MBE). Además, se contó con la ayuda de un bibliotecólogo para la elaboración de los algoritmos para la búsqueda sistemática de la evidencia. Al ser formuladas las preguntas clínicas, fueron definidos los criterios de inclusión para estructurar la estrategia de búsqueda a partir de la fecha de la última actualización y publicación de la guía (2019). Se consultaron las bases de datos de Pubmed (R: 497), Embase (R: 519) y The Cochrane Library (R: 4). Por otra parte, se realizó una búsqueda en la base de datos Latinoamericana de LILACS, para ello se utilizó el portal regional de BVS, obteniendo 13 resultados. Los principales descriptores (Medical Subject Headings [MeSH]), pero no los únicos, empleados para la búsqueda sistemática de evidencia fueron: rheumatoid arthritis, treatment, conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs, leflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine, methotrexate, tumor necrosis factor inhibitors, etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, golimumab, anti interleukin-6 (anti-IL6, tocilizumab, sarilumab, sirukumab), abatacept, monoclonal anti-B cell antibody, rituximab, protein kinase inhibitors or janus kinase inhibitors or JAK Inhibitors, baricitinib, upadacitinib, filgotinib, tofacitinib, biosimilar disease modifying antirheumatic drugs, glucocorticoids y nonsteroidal anti-inflammatory drugs. En total, las búsquedas arrojaron un universo de 532 documentos únicos de los cuales seleccionamos 161. Revisión de la literatura: 2 miembros del grupo desarrollador seleccionaron los documentos potencialmente útiles mediante título y resumen. Se identificaron las publicaciones útiles para revisión del texto completo. Ante cualquier falta de acuerdo entre los 2 evaluadores, se involucró a un tercero para llegar a un acuerdo. Para la generación de un juicio de la confiabilidad de la evidencia, se utilizó el sistema GRADE. Los datos extraídos de esta revisión fueron colocados en las tablas de evidencias elaboradas por medio del software GRADEprofiler. Formulación de las recomendaciones: Para la formulación de recomendaciones se utilizaron los datos contenidos en las tablas de evidencia aunado a la experiencia clínica del GDG. Para cada recomendación se realizó un consenso estructurado en el que participaron expertos clínicos y metodólogos. En los casos en los que la evidencia no existía o era insuficiente, se llevó a cabo un consenso que incluyó a todos los involucrados en el GDG para la generación de una recomendación. Para la realización de los consensos se utilizó el método Delphi.
Principios generales del tratamiento de la artritis reumatoide- •
Realizar el diagnóstico en fases iniciales.
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Iniciar el tratamiento lo más cercano posible en relación con el horizonte clínico.
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Individualizar el tratamiento.
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El médico reumatólogo es el responsable de dirigir el tratamiento farmacológico de los pacientes con AR, por lo tanto, la referencia del paciente en forma temprana es de gran importancia.
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Tratar la AR sea por acuerdo conjunto entre el paciente y el médico.
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Al iniciar o modificar el tratamiento farmacológico para AR, considerar aspectos personales del paciente, lo que incluye comorbilidades.
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El tratamiento farmacológico para la AR tiene como objetivo la remisión o en su defecto la baja actividad de la enfermedad.
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Considerar las alternativas terapéuticas, basado en la disponibilidad y accesibilidad del contexto del paciente.
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Realizar la vigilancia de efectos adversos (EA) relacionados con el perfil de seguridad y mecanismo de acción de cada medicamento, en especial de los fármacos modificadores de la enfermedad biológicos (FARMEb) o inhibidores de las proteínas-cinasas (i-JAK).
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No se recomienda el uso de FARMEb o i-JAK en pacientes con infección activa.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) forman parte del tratamiento de los síntomas de la AR, todos son útiles de acuerdo a las características de cada paciente. El celecoxib, inhibidor selectivo de COX-2, se asocia con una menor tasa de mortalidad general y por causas cardiovasculares, tanto al compararlo con otros AINE como con placebo9; de igual forma, su empleo se ha relacionado con menor aumento de las cifras de presión arterial, sistólica y diastólica y menor incidencia de hipertensión arterial, en comparación con otros AINE10. El etoricoxib muestra mayor seguridad gastrointestinal cuando se compara con otros AINE11 no selectivos en pacientes con AR.
El uso de glucocorticoides (GC) en bajas dosis (equivalente a 10mg o menos de prednisona) en pacientes con AR, se asocia con disminución de la densidad mineral ósea lumbar y femoral, con mayor prevalencia (13%) de fracturas vertebrales, comparado con pacientes que no los usaron12. Por otra parte, el uso de 5mg de prednisona como mantenimiento por 24 semanas en pacientes que habían alcanzado remisión o baja actividad con tocilizumab, se asoció a índices menores de actividad, medidos con DAS-28, y menor riesgo de reactivación posterior a ese lapso de tiempo13; asimismo, se asoció a mejor calidad de vida a largo plazo, aunque con mayor frecuencia de EA14. De forma importante, aún en pacientes sin marcadores de mal pronóstico que emplearon GC en el esquema inicial de tratamiento COBRA-slim se determinó que mantuvieron menor actividad de la enfermedad, incluso luego de 16 semanas de suspenderlos15, además, posterior a su administración, los pacientes que recibieron GC con este esquema, presentaron menor consumo de AINE, menor necesidad de analgésicos16 y menor dolor espontáneo17. Aunque este beneficio parece no observarse con otros esquemas de tratamiento18.
Certeza de la evidencia: Baja ○○⊗⊗
RecomendacionesSe sugiere considerar a los AINE en el control de los síntomas de la enfermedad.
Condicional a favor.
Se recomienda no combinar AINE.
Fuerte a favor.
Se sugiere individualizar el uso de prednisona ≤10mg/día o equivalente como terapia «puente» con fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales (FARMEsc) o en caso de no lograr el control de la enfermedad con FARMEsc en pacientes con diagnóstico de AR. Usar la menor dosis por el menor tiempo posible.
Condicional a favor.
Se sugiere individualizar el uso de dosis bajas de GC (prednisona ≤10mg/día o equivalente) en AR temprana (menos de 6 meses de evolución) con factores de mal pronóstico (seropositividad, alta actividad clínica, erosiones), para disminuir la actividad clínica y la progresión radiográfica. Usar la menor dosis por el menor tiempo posible.
Condicional a favor.
Se sugiere individualizar el uso de dosis altas de GC (pulsos de metilprednisolona) por vía intravenosa, en pacientes con manifestaciones extraarticulares graves (mononeuritis múltiple, vasculitis reumatoide).
Fuerte a favor.
Fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionalesMetotrexato (MTX)El MTX continúa siendo el pilar del manejo de la AR, se recomienda como tratamiento inicial en los pacientes con AR activa, ya sea en monoterapia o en combinación con GC, FARMEsc o FARMEb19. No se recomienda iniciar a dosis alta (mayor a 15mg/semana), ya que, aunque se asoció a menor DAS, no se relacionó con menor puntuación en el cuestionario de evaluación de la salud (HAQ, por sus siglas en inglés). Al beneficio del MTX en la actividad de la enfermedad, se agrega la disminución del riesgo de eventos cardiovasculares. En general, el uso de MTX tiene buena aceptación entre los pacientes, con preferencias leves del tratamiento parenteral (subcutáneo o intramuscular) sobre la vía oral20. Los pacientes están conscientes del beneficio del tratamiento sobre los efectos secundarios, ya sean serios o no serios. La presencia de un índice de masa corporal (IMC) alto, factor reumatoide (FR) positivo y HAQ elevado, aumentan el riesgo de interrumpir el tratamiento por EA, siendo los gastrointestinales los más frecuentes21. Anticuerpos a péptidos/proteínas citrulinadas (ACPA) negativos, tabaquismo y elevación de creatinina se asocian a riesgo de transaminasitis, por lo que es importante la monitorización a través de las pruebas de función hepática. Por el riesgo de toxicidad hematológica, es importante la realización de biometría hemática. A fin de disminuir los EA secundarios por MTX, se recomienda el uso de ácido fólico22.
Certeza de la evidencia: Moderada ⊗⊗⊗○
RecomendacionesSe recomienda el empleo de FARMEsc tan pronto como sea posible.
Fuerte a favor.
Se recomienda el uso de MTX en monoterapia como tratamiento inicial en pacientes con AR activa (iniciar el tratamiento con MTX por vía oral debido a la facilidad de administración; en caso de requerir dosis >15mg/semana debe considerarse el uso de MTX parenteral). En caso de respuesta inadecuada a monoterapia de MTX o enfermedad activa con factores de mal pronóstico, emplearlo en combinación con otros FARMEsc o FARMEb o i-JAK.
Fuerte a favor.
Se recomienda el uso de monoterapia con FARMEsc en pacientes con AR activa sin exposición previa a FARME.
Fuerte a favor.
Se sugiere que en pacientes con AR que no respondan a FARMEsc en monoterapia se use triple terapia con FARMEsc o terapia combinada con MTX y FARMEb.
Condicional a favor
Leflunomida (LEF)Baes et al., reportaron que la LEF a dosis de 20mg/día tenía la mayor probabilidad de ser el mejor tratamiento en función del número de abandonos por falta de eficacia23, y en una comparación de LEF con tacrolimus, se reportó diferencia de medias del DAS 28 de – 0,18 (IC 95%: −6,81-0,44) a las 28 semanas24. La adición de LEF a MTX es mejor que MTX como monoterapia para mejorar la actividad, función y calidad de vida a corto/mediano plazo. En una revisión sistemática, en la que se evaluó la eficacia de LEF como monoterapia vs. MTX a 52 semanas (OR: 0,88; IC 95%: 0,74-1,06) para ACR20, se observó tendencia a favor del MTX, con una diferencia de medias (DM) en el número de articulaciones inflamadas de −0,82 (IC 95%: 0,24-1,39) y de 0,27 (IC 95%: −0,4-0,94) en el número de articulaciones dolorosas. La LEF se asoció a mayor incremento en las enzimas hepáticas al comparar con MTX, con un OR: 0,38 (IC 95%: 0,27-0,3), sin embargo, se asoció a menores molestias gastrointestinales (OR: 1,44; IC 95%: 1,17-1,79). Con respecto a infecciones no serias, fueron muy similares25. En un estudio basado en los objetivos «treat-to-target» para la adición de un segundo FARMEsc a pacientes que ya recibían MTX, no se observó cambio al combinar con HCQ o sulfasalazina, a diferencia de la combinación con LEF con la que hubo mejoría en la actividad de la enfermedad sin mayor frecuencia de EA26.
Certeza de la evidencia: Moderada ⊗⊗⊗○
RecomendacionesSe recomienda el uso de LEF en monoterapia como tratamiento inicial en pacientes con AR activa; en caso de respuesta inadecuada a monoterapia se sugiere usarse en combinación con otros FARMEsc, FARME-b o i-JAK.
Fuerte a favor.
Hidroxicloroquina (HCQ)En 2 revisiones sistemáticas y un metaanálisis que compararon HCQ como monoterapia o en combinación con MTX, sulfasalazina (SSZ) y/o LEF, la eficacia de HCQ contra SSZ fue muy similar, en período de 6 meses, para la velocidad de sedimentación globular (VSG), la rigidez matutina, el número de articulaciones inflamadas, el dolor articular, la evaluación del paciente y la evaluación global del médico; a 2 años la combinación de terapia triple de MTX+SSZ+HCQ, se asoció a porcentaje de respuestas ACR20 y ACR50 más elevado que con MTX+SSZ (78 vs. 49%; p: 0,02 y 55 vs. 29%; p: 0,005, respectivamente)26–28. El efecto adverso más asociado al uso de HCQ fue la hiperpigmentación cutánea (OR: 4,64; IC 95%: 1,13-19,00); entre otros están cefalea, mareo, fatiga, manifestaciones gastrointestinales y dermatosis, sin dejar de lado el más temido, la maculopatía, por lo que se recomienda evaluación oftalmológica periódica. Puede considerarse su uso en pacientes con AR y comorbilidades metabólicas por sus efectos benéficos en los niveles de colesterol total, LDL y triglicéridos29.
Certeza de la evidencia: Moderada ⊗⊗⊗○
RecomendacionesSe recomienda el uso de HCQ o cloroquina en pacientes con enfermedad activa leve (sin criterios de mal pronóstico), particularmente en quienes está contraindicado el MTX.
Fuerte a favor.
Se recomienda el uso de HCQ en combinación con otros FARMEsc en pacientes con actividad moderada a grave.
Fuerte a favor.
Sulfasalazina (SSZ)Rempenault et al. en una revisión sistemática evaluaron la SSZ como monoterapia vs. HCQ como monoterapia o SSZ+HCQ; la eficacia de HCQ y SSZ como monoterapia fue similar, sin embargo, en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego, las tasas de progresión radiográfica a las 48 semanas fueron significativamente más altas con HCQ que con SSZ (p<0,02)27, otro ECA doble ciego no encontró diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos. Por otro lado, los porcentajes de respuesta ACR20 y ACR50 fue más altos a los 2 años con terapia triple (MTX+SSZ+HCQ) que con MTX+SSZ (78 vs. 49%; p: 0,02 y 55 vs. 29%; p: 0,005, respectivamente). En el aspecto de seguridad, no han sido reportados EA adicionales; los más frecuentes son gastrointestinales y cutáneos26.
Certeza de la evidencia: Moderada ⊗⊗⊗○
RecomendacionesSe recomienda el uso de SSZ en caso de contraindicación a MTX o en pacientes con actividad moderada a grave en combinación con otros FARMEsc.
Fuerte a favor.
Fármacos modificadores de la enfermedad biológicosInhibidores del factor de necrosis tumoral (i-TNF)Los FARMEb generados como anticuerpos monoclonales (infliximab, adalimumab y golimumab), o como proteínas de fusión (etarnecept) y pegilados (certolizumab), y cuyo mecanismo de acción es la inhibición de los efectos del factor de necrosis tumoral α (i-TNF) sobre las vías de inflamación y destrucción tisular que operan en la AR, ya sea en las modalidades de moléculas originales o biocomparables; han demostrado de manera indudable su eficacia en el tratamiento de la AR. En la versión previa de la actualización de las guías de tratamiento farmacológico de la AR del CMR se emitió la recomendación, apoyada en calidad de evidencia alta, y de manera no condicionada, para la indicación del uso de estos agentes, aunque se incluyen en esta recomendación a los fármacos i-JAK en pacientes con AR con actividad moderada a alta con respuesta inadecuada a tratamiento con FARMEsc30.
De manera adicional, en la versión previa de la citada guía del CMR, se recomendaba, con alta calidad de la evidencia y con alta fuerza de recomendación, el cambio a otro fármaco i-TNF u otro FARMEb con diferente mecanismo de acción en caso de falla a un primer i-TNF.
Las recomendaciones de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) y de las guías del Colegio Estadounidense de Reumatología (ACR) o están en concordancia con la recomendación fundamental de uso de i-TNF emitida por el CMR, las acciones recomendadas para el momento de cambio a FARMEb desde FARMEsc, la secuencia de discontinuación del manejo en pacientes bajo FARMEb, así como para el tipo de FARMEb o sintético de diseño, como los i-JAK, que debe usarse como primer medicamento en caso de falla a manejo con FARMEsc, o en caso de falla primaria o secundaria a tratamiento con un iTNF31,32. De acuerdo con esto, el ACR recomienda condicionalmente la transición directa a FARMEb o i-JAK en caso de falla (definida por imposibilidad para alcanzar el objetivo terapéutico) al manejo con monoterapia con MTX, sin el paso previo a terapia combinada con FARMEsc. Adicionalmente, las guías del ACR recomiendan, también de manera condicional, la reducción gradual inicial de MTX sobre la de FARMEb o i-JAK en pacientes con AR que hayan alcanzado el objetivo terapéutico por al menos 6 meses y la recomendación de uso de FARME no i-TNF en caso de manifestaciones o desarrollo de insuficiencia cardíaca.
Finalmente, la EULAR recomienda que, en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares, neoplásicos, para enfermedad tromboembólica o mayores de 65 años, el uso inicial de FARMEb (incluyendo a los i-TNF) sobre i-JAK debe ser priorizado31.
He et al., realizaron un metaanálisis en red, que, aunque puede ser calificado como poseedor de alto riesgo de sesgo, mostró un nivel de certeza moderado de sus conclusiones, ya que incluyó a 72 ensayos, todos estudios ECA, con un total de 28.332 pacientes. De acuerdo al análisis SUCRA realizado, el certolizumab pegol tuvo mayor asociación con el desarrollo de EA globales, EA serios e infecciones graves en comparación con los otros agentes i-TNF. No se identificaron diferencias significativas entre los diferentes i-TNF en cuanto al riesgo de neoplasias malignas subsecuentes33.
Por otro lado, Xie et al., mediante un metaanálisis en red, que puede ser catalogado como con alto riesgo de sesgo y muy baja certeza en sus conclusiones ya que los 10 artículos incluidos fueron realizados con diseño de cohorte, tuvo como objetivo comparar la seguridad oncológica entre diferentes opciones de FARMEsc, FARMEb (i-TNF, anti-IL-6, anti-CD20) y tofacitinib. El brazo de pacientes bajo i-TNF comprendió a 166.073 pacientes (471.654 pacientes/año de exposición). En este estudio no se encontraron diferencias en la incidencia de cáncer global entre los pacientes tratados con i-TNF en comparación con los tratados con rituximab (HR: 1,09; IC 95%: 0,92-1,29); tocilizumab (HR: 0,94; IC 95%: 0,72-1,23); y tofacitinib (HR: 1,04; IC 95%: 0,68-1,61). De manera importante, se encontró un aumento en el riesgo de cáncer global al comparar los pacientes tratados con abatacept en comparación con los tratados con i-TNF (HR: 1,21: IC 95%: 1,11-1,33)34.
Calidad de la evidencia: Moderada ⊗⊗⊗○.
RecomendacionesSe recomienda el uso de FARMEb (sin preferencia por mecanismo de acción) o i-JAK en pacientes con AR, tomando en cuenta su perfil de seguridad, con actividad de moderada a alta y respuesta inadecuada a tratamiento con FARMEsc.
Fuerte a favor.
Se recomienda el uso de primera línea con FARMEb (sin preferencia por mecanismo de acción) o i-JAK en pacientes con AR, sin tratamiento modificador de la enfermedad previo, y con factores de mal pronóstico.
Fuerte a favor.
Se recomienda el cambio a un fármaco modificador de la enfermedad con mecanismo de acción diferente en pacientes con AR con actividad moderada o grave con respuesta inadecuada a FARMEb o i-JAK.
Fuerte a favor.
Se recomienda el uso de tocilizumab o i-JAK en pacientes con AR con actividad de moderada a grave en los que se decida monoterapia.
Fuerte a favor.
Se sugiere usar i-TNF en el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc, si tienen marcadores de mal pronóstico, en pacientes resistentes a FARMEsc, en especial si utilizaron MTX o LEF, y en pacientes resistentes a FARME-b (otros mecanismos de acción) o a i-JAK.
Condicional a favor.
Se recomienda vigilar en forma intencionada la aparición o reactivación de tuberculosis (Tb), o bien, la aparición de infecciones oportunistas, trastornos desmielinizantes, eventos cardiovasculares graves o cáncer en pacientes con AR en tratamiento con FARME-b o i-JAK.
Fuerte a favor.
Abatacept (ABA)De acuerdo a Endo et al.35, ABA tuvo un desempeño menos adecuado en pacientes con AR con anticuerpos anti-Ro positivos; aquellos con anti-Ro negativos tuvieron mayor disminución en los valores de DAS-28 ESR y CRP, con diferencias estadísticamente significativas a los 12 meses. En el estudio de Pappas et al.36, al analizar los datos de un registro estadounidense que incluyó a 46.414 pacientes con AR, no se demostraron diferencias entre i-TNF y los FARMEb no i-TNF, en obtener baja actividad de la enfermedad o remisión, obtención de efecto clínicamente relevante mínimo por CDA o alteraciones en el sueño o ansiedad. En general, no hubo diferencia en eficacia. En el estudio ASCORE de Alten R et al.37, basado en práctica clínica rutinaria, se demostró que la persistencia de ABA a 2 años fue del 47%; la retención fue más alta en el grupo de pacientes que eran seropositivos a FR o ACPA. El estudio de Tardelia M et al.38, mostró que los pacientes con AR y enfermedad pulmonar intersticial tienen respuesta adecuada con escasa progresión en la mayoría de ellos, tanto en el tratamiento con ABA como con i-JAK. Rigby et al.39, informaron un análisis post hoc del estudio AMPLE, el cual comparó ABA vs. adalimumab (ADA) en población virgen a biológicos, en quienes la presencia de epítopo compartido incrementó la eficacia relativa de ABA sobre ADA, con tasa de remisión por SDAI o CDAI mayor en el grupo tratado con ABA. La presencia y la titulación de los anti-CCP2 predijo la respuesta a ABA.
Esta respuesta en pacientes ACPA+ se confirmó también por Harrold et al.40, pero con anti-CCP3; hubo una correlación inversa con las concentraciones de anti-CCP3 por cuartil con la respuesta en CDAI y todos las PRO (dolor reportado por el paciente, pFGA, MHAQ y fatiga); esta correlación no se observó en los tratados con i-TNF; la respuesta a i-TNF fue menor en pacientes con títulos altos de anti-CCP3. Este mayor efecto de ABA vs. i-TNF en AR seropositiva a ACPA se confirmó en el estudio de Kin et al.41. que se basa en el registro nacional coreano, y en el que los pacientes con AR ACPA positivos tuvieron mejor respuesta clínica medida por CDAI.
Las ventajas del uso de ABA sobre i-TNF no se ven solo en la respuesta clínica, sino también en el costo por paciente que logra respuesta, según el estudio de Park et al.42, en el que el costo para respuesta clínica fue menor con ABA en pacientes con AR seropositivos a aCCP.
Hay resultados controversiales con respecto a la supervivencia a largo plazo de los distintos tratamientos con FARME o FARMEsc en algunos estudios como el de Choi et al.43, en el que se señala que la supervivencia de ABA, tocilizumab y tofacitinib fue superior a etanercept como primer, segundo y tercer fármacos. Sin embargo, en un análisis de 31.846 pacientes provenientes de 19 registros, publicado por Lauper et al.44, la supervivencia de ABA fue superior a la de los i-TNF, pero inferior a la de los fármacos anti interleucina 6 (anti-IL6) y tofacitinib.
Certeza de la evidencia: Baja ⊗⊗○○
RecomendacionesSe recomienda el uso de ABA en pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc, portadores de factores de mal pronóstico, en pacientes resistentes a FARMEsc, o en pacientes con falla a otros biológicos o i-JAK.
Fuerte a favor.
Fármacos anti-interleucina 6En el rubro de efectividad, (evaluado por DAS28-VSG, respuesta ACR20, ACR50, ACR70, HAQ-DI, remisión DAS28-VSG, EVA dolor, EVA global de la enfermedad), tocilizumab fue más efectivo que placebo para alcanzar ACR20 RR 3,70 (1,84-7,24), ACR 50 RR: 14,29 (1,95-104,44) y remisión por DAS28-VSG RR: 17,36 (2,40-125,29)45. El espaciar la dosis semanal de 162mg de tocilizumab/cada 2 semanas, se asoció con menor eficacia para mantener remisión a las 24 semanas46.
Sarilumab obtuvo una mejor tasa de eficacia para lograr ACR50 al compararlo con placebo+MTX, sarilumab 200mg, OR: 4; IC 95%: 2,04-8,33; sarilumab 200mg+MTX, OR: 3,75; IC 95%: 2,37-5,72 y sarilumab 150mg+MTX, OR: 2,83; IC 95%: 1,82-4,447. Sarilumab 200mg/cada 2 semanas tuvo mejoría en HAQ-DI, diferencia de media de −0,18; IC 95%: −0.31 a −0,06, EVA dolor, diferencia de media de −08,78; IC 95%: −13,66-3,9 y EVA global de la enfermedad diferencia de media de −8,48; IC 95%: −13,24 a −3,72) vs. adalimumab 40mg subcutáneo (SC)/cada 2 semanas48. Sirukumab 100mg SC/cada 2 semanas tuvo una mejor tasa de eficacia para lograr remisión DAS28-VSG al compararlo con adalimumab 40mg SC/cada 2 semanas RR: 2,70 (1,51-4,81)49. No se encontraron diferencias al comparar la dosis de sirukumab 50mg SC/cada 4 semanas con sirukumab 100mg SC/cada 2 semanas; ambas dosis tuvieron mejoría en síntomas articulares, función física e inhibición de daño estructural al compararlo con PBO50.
En el aspecto de seguridad (evaluado mediante tasa de EA, infecciones, infecciones serias, infestaciones, eventos cardiovasculares principales, infarto agudo de miocardio) se encontró que tocilizumab vs. rituximab tuvo un RR: 5,41; IC 95%: 1,70-17,26, para eventos cardiovasculares graves, sin diferencias al compararlo con otros FARME e i-TNF; tocilizumab vs. placebo tuvo mayor riesgo de eventos adversos RR: 1,42; IC 95%: 1,13-1,7851. Al comparar los EA entre sarilumab 200mg SC/cada 2 semanas vs. tocilizumab 8mg/kg intravenoso cada 4 semanas, no hubo diferencias significativas52. Al comparar sirukumab 50mg SC/cada 4 semanas con sirukumab 100mg SC/cada 4 semanas no hubo diferencias en los EA serios, infecciones graves, mortalidad y eventos cardiovasculares53.
Certeza de la evidencia: Muy baja ⊗⊗○○.
RecomendacionesSe recomienda tocilizumab para el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc si tiene marcadores de mal pronóstico, en pacientes resistentes a FARMEsc en especial si utilizaron MTX o LEF y en pacientes resistentes a FARMEb (con otros mecanismos de acción) o i-JAK.
Fuerte a favor.
Se recomienda su uso combinado con FARMEsc o en monoterapia.
Fuerte a favor.
Rituximab (RTX)Se evaluaron 5 estudios referentes a RTX (una revisión sistemática, 2 metaanálisis y un ECA) que compararon MTX, LEF, anakinra, golimumab, tofacitinib, etanercept, tocilizumab, abatacept, infliximab, certolizumab, FARMEb i-TNF y FARMEb no i-TNF. En el rubro de efectividad (evaluado por respuesta ACR20, ACR50, ACR70, HAQ, remisión DAS28, baja actividad DAS28, buena respuesta EULAR, CDAI50%) RTX en AR temprana alcanzó ACR70 en el 52,8%54. El uso de RTX+MTX tuvo un RR: 1,74 (1,53-1,98) para ACR70, comparado con MTX solo55. Con respecto al uso de dosis bajas (500mg en el día 1 y día 15), no hubo diferencias vs. LEF (10-20mg/día)+MTX (10-20mg/sem)56. RTX (1.000mg en el día 1 y día 15), comparado con tocilizumab (infusión de 8mg/kg/cada 4 semanas), alcanzó mejoría CDAI50% con un RR: 1,71 (1,01-2,09)57. En el aspecto de seguridad (evaluado mediante tasa de infecciones, infecciones graves, eventos adversos serios y neoplasias) se observó que RTX vs. i-TNF tuvo un RR: 0,47 (0,30-0,73) para la presencia de cualquier infección58.
Certeza de la evidencia: Moderada ⊗⊗⊗○
RecomendacionesSe sugiere emplear RTX para el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc si tiene marcadores de mal pronóstico, en pacientes resistentes a FARMEsc en especial si utilizaron MTX o LEF y en pacientes resistentes a FARMEb (con otros mecanismos de acción) o i-JAK.
Condicional a favor.
Inhibidores de JAK (i-JAK)Los i-JAK son una nueva clase de fármacos con adecuado perfil de eficacia y seguridad. Estos fármacos se asocian con un mayor riesgo de efectos tromboembólicos, particularmente por la actividad del proceso inflamatorio. El efecto de los i-JAK sobre el riesgo cardiovascular y el proceso de aterosclerosis como principal contribuyente a eventos cardiovasculares adversos graves mostró, que el efecto de estos fármacos sobre el riesgo cardiovascular es protector, como se ha demostrado para otros FARME59.
Los estudios realizados con i-JAK (en monoterapia o combinados con MTX o LEF) han demostrado eficacia superior a la lograda con FARMEsc en el tratamiento de los pacientes con AR de moderada a grave. Dos metaanálisis mostraron que la eficacia de los i-JAK, evaluados por DAS28, ACR 20, 50 y 70, así como índices de remisión por DAS, SDAI y CDAI, son equivalentes a los alcanzados con las terapias biológicas. Esto, tanto en pacientes con falla previa a MTX, como en pacientes con falla previa a otros FARMEb60. En comparación con la población general, los estudios muestran que los pacientes con AR tienen un mayor riesgo de tromboembolia. El riesgo es independiente de los factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) tradicionales, es más alto durante el primer año después del diagnóstico de AR y luego disminuye progresivamente61,62.
Respecto a infecciones, un metaanálisis de 21 estudios encontró que las tasas absolutas de infecciones serias asociadas al tratamiento con i-JAK eran bajas. No son comunes las infecciones oportunistas, incluida la Tb. Hay mayor incidencia de herpes zoster comparado a lo esperado para la población general (3,23 por 100 años/paciente), y el riesgo de eventos infecciosos puede disminuir con la reducción o eliminación de los GC concomitantes63.
Las tasas de malignidad no parecen elevadas con la i-JAK, aunque el riesgo de cáncer de piel no melanoma puede ser mayor. Otros EA descritos son linfopenia, trombocitopenia, neutropenia y anemia, así como incremento en la CK y la creatinina sérica sin asociación con eventos clínicos musculares, de insuficiencia renal o hipertensión.
Las contraindicaciones absolutas para su prescripción son infecciones activas (o crónicas) graves, incluidas la Tb y las infecciones oportunistas; las neoplasias malignas actuales; la disfunción orgánica grave, como enfermedad hepática (Child-Pugh C) o insuficiencia renal; el embarazo y la lactancia; y la TEV recurrente (a menos que el paciente esté con anticoagulantes)31,64.
Certeza de la evidencia: Muy baja ⊗○○○
RecomendacionesSe recomienda el uso de i-JAK para el tratamiento de pacientes con AR que no se hayan expuesto previamente a FARMEsc si tienen marcadores de mal pronóstico, en pacientes resistentes a FARMEsc en especial si utilizaron MTX o LEF y en pacientes resistentes a FARMEb.
Fuerte a favor.
Se sugiere el uso combinado de i-JAK con FARMEsc o en monoterapia.
Condicional a favor.
Se sugiere realizar la detección de factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular, neoplasia y riesgos previos al tratamiento; realizar pruebas de laboratorio específicas (biometría hemática, pruebas de función hepática, función renal, niveles de lípidos); pruebas de hepatitis B y C; pruebas del virus de la inmunodeficiencia humana en poblaciones de alto riesgo; detección de Tb, y evaluar y actualizar el estado de vacunación.
Condicional a favor.
Se sugiere considerar el uso de la vacuna contra herpes zóster de partículas recombinantes en pacientes tratados con i-JAK.
Condicional a favor.
Se sugiere tener precaución cuando existan los siguientes factores de riesgo cuando se pretenda prescribir un i-JAK:
- •
Edad mayor de 65 años.
- •
Antecedentes de tabaquismo actual o pasado.
- •
Factores de riesgo cardiovasculares (como diabetes, obesidad, hipertensión).
- •
Factores de riesgo para malignidad (antecedentes actuales o anteriores de malignidad que no sean cáncer de piel no melanoma tratados con éxito).
- •
Factores de riesgo de eventos trombóticos (antecedentes de infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca, cáncer, trastornos hereditarios de la coagulación sanguínea o antecedentes de coágulos sanguíneos, así como pacientes que tomen anticonceptivos orales combinados hormonales o terapia de reemplazo hormonal, sometidos a cirugía mayor o inmóviles).
- •
Considerar ajustes de dosis en pacientes >70 años, insuficiencia renal o hepática significativa y/o riesgo de interacciones farmacológicas, o como resultado de otras comorbilidades, según la información del producto individual.
Condicional a favor.
BiocomparablesEvaluamos cuatro estudios (dos metaanálisis en red y dos ECA) que comparaban MTX, adalimumab, etanercept, RTX y placebo. En el rubro de efectividad (evaluada por respuesta ACR20, ACR50, ACR70, DAS28-PCR y remisión CDAI), para ACR20 no se encontró diferencia al comparar adalimumab biosimilar+MTX vs. adalimumab+MTX, OR: 1,04 (IC 95%: 0,67-1,66)65. El adalimumab biocomparable (CT-P17) y adalimumab (EU) tuvieron una eficacia similar para alcanzar remisión por CDAI, RR: 0,95 (0,73-1,23)66. No se encontró diferencia en la tasa de eficacia para ACR20 al comparar los biocomparables de etanercept (LBEC0101, HD203 o SB4)67.
En el aspecto de seguridad (evaluado mediante tasa de EA, abandono del tratamiento y EA serios), no se encontró diferencia en el número de EA al comparar adalimumab biocomparable+MTX vs. adalimumab+MTX vs. placebo+MTX66.
El RTX (GP2013) tuvo una tasa similar de EA RR: 1,08 (091-1,27), EA serios RR: 0:93 (0,52-1,71) y abandonos de tratamiento RR: 0,72 (0,30-1,77) que su comparador original68.
Certeza de la evidencia: Baja ⊗⊗○○
RecomendacionesEl uso de biocomparables para alcanzar ACR20 y remisión por CDAI en población con AR es similar a su comparador original.
Condicional a favor.
No hay diferencias de EA comparados con los biológicos originales.
Condicional a favor.
Población especialRiesgo cardiovascularLa actualización en los últimos años se relaciona principalmente a los i-JAK. El estudio ORAL Surveillance es un estudio clínico amplio (n: 4362), aleatorizado, de no inferioridad, controlado con tratamiento activo, para evaluar la seguridad de tofacitinib con dos dosis (5 y 10mg/2 veces al día) vs. un i-TNF (adalimumab o etanercept) en pacientes con AR de 50 años o más que tuvieran al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional: tabaquismo, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, diabetes o antecedente de enfermedad coronaria. Los criterios de valoración cardiovascular de este estudio fueron los EA cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés) confirmados. Para considerar el estudio completado, se requería un seguimiento de al menos 1.500 pacientes durante 3 años. Los resultados mostraron que no se alcanzaron los objetivos pre-especificados de no inferioridad de tofacitinib vs. los i-TNF. Los resultados sugieren que estos riesgos están asociados con las dos pautas de dosificación. Los resultados incluyeron 135 pacientes con MACE confirmado. El MACE observado con más frecuencia fue el infarto del miocardio. En aquellos pacientes con una mayor prevalencia de factores de riesgo conocidos de MACE (por ejemplo: mayor edad, tabaquismo), se observó una mayor incidencia de eventos. En cuanto a riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolia pulmonar (TEP) se encontró que a la dosis comúnmente utilizada de tofacitinib en AR (5mg/cada 12h) el riesgo era muy parecido al derivado del uso de los 2 i-TNF que fueron comparados69.
Debido a que estos resultados preliminares del estudio ORAL Surveillance mostraron un incremento en la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores en los pacientes tratados con tofacitinib en comparación con los tratados con un i-TNF, la FDA realizó una alerta que impactó en la recomendación de las últimas guías del ACR, en relación con utilizar primero un FARMEb antes de un i-JAK en pacientes resistentes a FARMEsc70.
En las guías EULAR se hace una ponderación de la evidencia y la recomendación es que en aquellos pacientes de mayor edad y con factores de riesgo cardiovascular adicionales, en quienes los FARMEsc no logran el control de la enfermedad, se debe evitar el tratamiento con i-JAK y utilizar otra alternativa terapéutica disponible (FARMEb)71.
TrombosisSe recomienda especial precaución con el uso de baricitinib en pacientes con factores de riesgo para TVP o TEP. En México se cuenta con aprobación de las presentaciones de 2 y 4mg/cada 24h72. La FDA en los Estados Unidos de América solamente aprobó la presentación de 2mg, considerando los eventos de trombosis73.
En revisión sistemática reciente con metaanálisis, el riesgo de evento cardiovascular tiene OR: 2,33 (baricitinib vs. placebo para TVP). Se reportó menor riesgo de evento cardiovascular MACE o de trombosis venosa periférica al comparar la dosis menor de baricitinib de 2 vs. 4mg74.
Perfil de lípidosSe ha descrito elevación de colesterol total, colesterol LDL et alesterol HDL, sin cambios en la relación colesterol total/HDL, hasta en el 49% de los pacientes tratados con i-JAK, siendo más frecuente durante los primeros 3 meses de tratamiento75. Estas alteraciones por lo general revierten con estatinas76.
Certeza de la evidencia: Baja ⊗⊗○○
RecomendacionesMientras no exista mayor contundencia en la evidencia sobre la modificación del riesgo cardiovascular en población con AR e i-JAK, este tipo de medicamentos deberán ser indicados con cautela, valorando el riesgo-beneficio en pacientes con AR y enfermedad cardiovascular con factores de riesgo concomitantes.
Condicional a favor
InfeccionesTuberculosis (Tb)En un metaanálisis de 39 estudios aleatorizados se observó riesgo mayor de Tb (OR: 3,86) con i-TNF de 9,21/1.000 pacientes expuestos, aunque el riesgo también fue alto para quienes recibieron tocilizumab (OR: 5,98) y tofacitinib (OR: 7,39), lo que fue menor con el empleo de FARMEsc77. El riesgo incrementado para Tb no se restringe para aquellos individuos con prueba de la tuberculina positiva o de liberación de interferón-gamma (IGRA por sus siglas en inglés) positiva o indeterminada, como se informó en una revisión sistemática de 20 estudios aleatorizados78.
Certeza de la evidencia: Baja ⊗⊗○○
RecomendacionesHepatitis BLa hepatitis por virus B aún en inactividad y sin carga viral, en caso del empleo de inmunosupresión intensa, representa riesgo potencial de exacerbación y de expresar no solo actividad de la enfermedad con carga viral sin o con biomarcadores de laboratorio, si no de desarrollar insuficiencia hepática grave82,83. Lo anterior, es particularmente relevante con el empleo de terapia de depleción de linfocitos B (RTX) y con inhibidor de la co-estimulación de linfocitos T (ABA), como se reporta en 2 estudios observacionales, que enfatizan la asociación, con moderada certeza, muy importante ante lo crítico de su presentación y el riesgo elevado decenas de veces84–86. El RTX aumenta el riesgo de reactivación de hepatitis B (OR: 7,2; IC 95%: 5,3-99), por lo que debe vigilarse su administración en dichos pacientes y evitar su empleo en casos de infección activa87,88. La infección latente por VHB, definida como la presencia de ADN del VHB en suero y antígeno de superficie de hepatitis B indetectable (HBsAg), puede causar la reactivación de la infección por VHB en pacientes sometidos a terapia inmunosupresora y puede conducir a insuficiencia hepática aguda mortal83,85,89–95. Aunque hay reportes de exacerbación de activación de la AR en pacientes que reciben la vacuna para HBV, por lo general es considerada segura y eficaz en estos83.
Certeza de la evidencia: Baja ⊗⊗○○
RecomendacionesSe recomienda que, en los pacientes que reciben agentes biológicos, sean tamizados para la presencia de VHB.
Fuerte a favor.
Se sugiere no emplear RTX en pacientes con AR y hepatitis B.
Fuerte en contra.
Se sugiere que pacientes con AR y HBsAg negativo, pacientes anti-hepatitis B core (HBc) positivos (con o sin anti-HBs y ADN del VHB indetectable) sean monitoreados estrechamente mediante la cuantificación de ADN del VHB durante y al menos 12 meses después del tratamiento inmunosupresor, en caso de estar disponible. El tratamiento antiviral debe iniciarse una vez que el DNA del VHB es detectable (tabla 1).
Escrutinio y manejo de la Tb
| Recomendaciones | Certeza de la evidencia | Fuerza y sentido de la recomendación |
|---|---|---|
| Escrutinio de la Tb | ||
| Se sugiere el escrutinio para la Tb por medio de la realización de historia clínica, en la que se interrogue la historia de convivencia con personas con Tb activa, exploración física, IGRA y radiografía de tórax, en todos los pacientes con AR que vayan a ser protocolizados para el uso de FARMEb o i-JAK. | Muy baja.⊗○○○ | Condicional a favor |
| Se sugiere repetir el escrutinio anualmente en pacientes que se encuentren en tratamiento con FARMEb e i-JAK ante el riesgo de reactivación de Tb latente o infección denovo. | Muy baja.⊗○○○ | Condicional a favor |
| Se recomienda iniciar terapia profiláctica para la Tb en todos los pacientes que presenten PPD positivo ≥ 5 mm o IGRA positivo, independientemente de haber sido vacunados o no con BCG, y en aquellos pacientes COMBE positivo con radiografía de tórax y datos sugerentes de Tb antes de iniciar terapia con FARMEb (sobre todo con fármacos de tipo anti-TNF) o i-JAK. | Muy baja.⊗○○○ | Condicional a favor |
| Inicio del tratamiento con FARMEb o i-JAK en pacientes que están recibiendo profilaxis o tratamiento para la Tb establecida | ||
| En pacientes con Tb latente se recomienda iniciar o reiniciar el tratamiento con FARMEb o i-JAK después de un mes de tratamiento con fármacos antituberculosos. | Muy baja.⊗○○○ | Condicional a favor |
| En pacientes con Tb activa se recomienda el inicio o reinicio con FARMEb/bs o i-JAK al completar el tratamiento antituberculoso. | Muy baja.⊗○○○ | Condicional a favor |
| Los pacientes con Tb latente con resultados positivos de tuberculina o IGRA requieren seguimiento clínico para diagnóstico oportuno en caso de reactivación, ya que las pruebas repetidas no ayudan en el diagnóstico de Tb recurrente. | Muy baja.⊗○○○ | Condicional a favor |
AR: artritis reumatoide; BCG: bacilo de Calmette y Guérin (vacuna contra tuberculosis); FARMEb: fármacos modificadores de la enfermedad biológicos; IGRA: liberación de interferón gamma; i-JAK: inhibidores de las proteínas-cinasas; PPD: derivado proteico purificado, prueba de tuberculina; Tb: tuberculosis.
a Fuente: Ji et al.77, Cantini et al.78, Hazlewood et al.79, Carmona et al.80 y Menzies et al.81. Modificado de Cardiel et al.30.
Condicional a favor.
Se recomienda que, los pacientes con riesgo de infección por VHB sean vacunados siguiendo las pautas de la tabla 2.
Vacunación en pacientes con AR
| Vacuna | Recomendaciones | Certeza de la evidencia | Fuerza y sentido de la recomendación |
|---|---|---|---|
| Todas115–118 | Cuando sea posible, administrarse en la fase estable de la enfermedad o previo a terapia farmacológica. | Baja⊗⊗○○ | Condicional a favor |
| Varicela zóster116,118–122 | Se recomienda el uso de vacuna varicela HZ en pacientes con AR de 2 a 4 semanas antes del inicio de FARME sintético o biológico o la de la subunidad recombinante en cualquier momento. | Moderada⊗⊗○○ | Condicional a favor |
| Influenza (anual en temporada especificada)116,123–127 | Se recomienda su aplicación antes de la estación de alta incidencia.Se prefiere la aplicación tetravalente sobre la trivalente.La vacuna de virus vivos (por inhalación) está contraindicada.En el caso de uso de MTX se recomienda la suspensión 2 semanas antes de su aplicación.En el caso de RTX se recomienda un intervalo entre la vacuna y el biológico de al menos 6 meses.Vacuna de alta dosis (high dose vaccine) para mayores de 65 años. | Baja⊗⊗○○ | Condicional a favor |
| Neumococo128–130 | PCV13 (pocos estudios aún). Aplicar dosis única preferentemente antes del inicio del tratamiento inmunosupresor, seguido por PPV23 una dosis 8 semanas después de la dosis inicial de PCV13, y una dosis más de PPV23 5 años después de la primera dosis de PPV23. | Baja⊗⊗○○ | Condicional a favor |
| VPH116,117,119,120 | Se sugiere su administración en mujeres menores de 26 años y varones menores de 21 años. | Baja⊗⊗○○ | Condicional a favor |
| Hepatitis B116,124–134 | Se sugiere su aplicación en pacientes con AR con antígeno de superficie negativo y en aquellos con factores de riesgo para adquirirlo. | Muy baja⊗○○○ | Condicional a favor |
| TDAP (tétanos, difteria,tosferina)117–119 | Dosis única a mayores de 19 años que no la hayan recibido. | Baja⊗⊗○○ | Condicional a favor |
| SARS-CoV-2 | Ver aparatado específico de COVID-19 | ||
AR: artritis reumatoide; FARME: fármacos modificadores de la enfermedad; HZ; herpes zóster; MTX: metotrexato; RTX: rituximab.
Fuerte a favor.
Se recomienda que, los pacientes con AR VHB seronegativos, con riesgo alto de exposición a VHB, sean vacunados contra este.
Fuerte a favor.
Se sugiere la aplicación de la vacuna contra VHB en pacientes con AR con antígeno de superficie negativo y en aquellos con factores de riesgo para adquirirlo.
Fuerte a favor.
Herpes zóster (HZ)La prevalencia de HZ es mayor en quienes tienen enfermedades reumatológicas sistémicas crónicas con fondo autoinmune que en la población general, particularmente para aquellos con mayor actividad de la enfermedad y bajo tratamiento inmunomodulador. Lo anterior es relevante para pacientes bajo tratamiento con FARMEsc y específicamente para biológicos y más aún para los que reciben moléculas pequeñas (i-JAK). El riesgo relativo de HZ oscila desde 1,38 hasta 2,86, y no parece restringirse en particular a la inhibición variable de una o más de las diversas cinasas. En la mayoría de las personas que presentan HZ (>90%), este se limita a 1 a 3 dermatomas y la prevalencia parece ser menor en la población latinoamericana63.
Certeza de la evidencia: Moderada ⊗⊗⊗○
RecomendacionesSe recomienda que, en caso de la aparición de HZ, se suspenda el tratamiento inmunosupresor hasta que se logre la curación total de las lesiones.
Fuerte a favor.
Enfermedad pulmonar intersticial (EPI)Estudios recientes sugieren que el pulmón puede competir con la membrana sinovial, como órgano original de la AR, con EPI, observable frecuentemente. Sparks et al., en un estudio longitudinal de 1.419 participantes, mencionan como factores asociados la actividad de la enfermedad y la seropositividad, además de que con mucho fue más frecuente la EPI no específica96.
Kamiya et al.97, en una revisión sistemática enfatizaron que la edad al diagnóstico de la EPI es un factor para exacerbaciones agudas, HR: 1,22; IC 95%: 1,05-1,5; Bonilla et al.98, destacaron al tabaquismo y a la seropositividad como factores relevantes para el desarrollo de EPI. Dawson et al.99, con base en 13 estudios observacionales encontraron inconsistencia del potencial efecto positivo o negativo del MTX; en una revisión sistemática de 43 estudios observacionales, Carrasco et al.100. informaron que el MTX y la LEF no aumentan la incidencia, complicaciones ni mortalidad de EPI, los i-TNF se asocian a mayor incidencia y peores desenlaces, al compararse con MTX, LEF, ABA y RTX, que no hay evidencia para i-JAK y antifibróticos y que hay controversia para anti IL-6.
Estudios in vitro y en modelos animales han mostrado que la pirfenidona inhibe la síntesis de colágeno producto de la diferenciación de fibroblastos y su depósito. El estudio CAPACITY 004 (fase 3, aleatorizado y doble ciego) mostró la reducción en la disminución de la capacidad vital forzada (CVF) en el grupo de pirfenidona (193 vs. 235ml; p=0,001), sin diferencia significativa en el estudio CAPACITY 006 (p=0,44); en el estudio multinacional ASCEND de fase 3 controlado con placebo, la pirfenidona redujo la progresión de la enfermedad, pero no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en la mortalidad por todas las causas o relacionada con la fibrosis pulmonar101.
En una revisión sistemática, Vicente et al.102, observaron mejoría o estabilización de las imágenes de EPI entre el 76,6 y el 92,7%, y en la CVF o la capacidad de difusión de monóxido de carbono >85% en seguimiento medio de 17,4 a 47,8 meses, con el uso de ABA, además de menos tasas de empeoramiento que los i-TNF y reducción del 90% en el riesgo relativo de deterioro de la EPI a los 24 meses de seguimiento en comparación con los i-TNF y FARMEsc, sin identificar EA inesperados.
Mena et al.103, en un estudio de cohorte, reportaron menor porcentaje de disminución de la CVF a favor del RTX, con diferencia media de −3,97; IC 95%: −7,07 a −0,87.
Certeza de la evidencia: Moderada ⊗⊗⊗○
RecomendacionesEn caso de sospecha como estudio inicial para tamizaje de EPI en AR, se sugiere realizar tomografía computarizada de tórax de alta resolución (TACAR), en particular en síntomas sugerentes como: disnea progresiva y tos persistente, en ausencia de afección cardiovascular primaria.
Condicional a favor.
No se sugiere realizar una radiografía simple de tórax como prueba de tamizaje.
Fuerte en contra.
Otras herramientas como auscultación electrónica o ultrasonido parecen ser prometedoras, pero la recomendación de uso como primer paso diagnóstico de EPI es limitado.
Se recomienda en pacientes con AR usuarios de MTX y LEF con EPI no suspender dichos medicamentos modificadores de la enfermedad.
Fuerte a favor.
Se recomienda en pacientes con AR y EPI, el uso de ABA o RTX para lograr estabilización de la enfermedad pulmonar, por encima de los i-TNF.
Fuerte a favor.
No se recomienda el uso de pirfenidona en pacientes con EPI y AR.
Fuerte en contra.
COVID-19
Vacunación.
El GDG no encontró evidencia de que un número extendido de dosis de vacuna para SARS-CoV-2 tenga un efecto en los desenlaces clínicos de los pacientes con AR104. Existe evidencia que apoya que un mayor número de dosis de vacuna incrementa la inmunogenicidad contra SARS-CoV-2105.
Certeza de la evidencia: Muy baja ⊗○○○
RecomendacionesSe recomienda en población con AR la aplicación del esquema de vacunación contra SARS-CoV-2 disponible (en caso de no contar con contra indicaciones).
Fuerte a favor.
Uso de FARME y riesgo de infecciones por COVID-19.
Se evaluaron 3 estudios observaciones con relación al uso de HCQ y la probabilidad de modificar el riesgo de infecciones por SARS-CoV-2. Ninguno de los tres estudios reportó modificar dicho riesgo105–107.
Certeza de la evidencia: Muy baja ⊗○○○
RecomendacionesNo se recomienda el uso de HCQ para disminuir el riesgo de infecciones por SARS-CoV-2 en la población con AR.
Fuerte en contra.
Uso de FARMEb o i-JAK.
Se evaluaron 5 estudios observacionales sobre el uso de RTX en pacientes con AR y COVID-19 y su relación con infecciones graves, y se encontró que el uso de RTX puede aumentar el riesgo de COVID-19 grave hasta 5 veces en esta población. No se puede establecer una recomendación con respecto a la modificación del tratamiento con otros FARMEb o i-JAK para modificar el riesgo de hospitalización por COVID-19108–112.
Certeza de la evidencia: Muy baja ⊗○○○
RecomendacionesSe recomienda suspender el tratamiento con RTX en pacientes con AR y COVID-19, para disminuir el riesgo de COVID-19 grave (incluidas la hospitalización con oxígeno suplementario o ventilación mecánica) y de muerte.
Fuerte a favor.
Complicaciones pos COVID-19 y COVID-19 de larga evolución.
La AR no es un factor de riesgo para la presencia de complicaciones post-COVID-19 y COVID-19 de larga evolución. No se encontró evidencia que evalúe el impacto de la AR en la calidad de vida de los pacientes con antecedente de infección por SARS-CoV-2113,114.
Certeza de la evidencia: Muy baja ⊗○○○.
RecomendacionesNo se sugiere considerar a la AR como un factor de riesgo para complicaciones post-COVID-19 o COVID de larga evolución (prolongado).
Condicional a favor.
VacunaciónRecomendacionesSe sugiere la actualización y capacitación continua sobre uso de vacunas en pacientes con AR.
Punto de buena práctica.
Se recomienda tener un esquema de vacunación completo en pacientes con AR y uso de FARME sintético o biológico.
Fuerte a favor.
Embarazo y lactanciaEmbarazoSe sugiere en la población embarazada con AR, en caso necesario, por actividad de la enfermedad, emplear HCQ o SSZ para el control de la enfermedad durante el embarazo (tabla 3).
Tratamiento farmacológico de la AR durante el embarazo y la lactancia135–140.*
| Suspensión de FARME o FARMEb en embarazo planeado | |||
|---|---|---|---|
| Fármaco | Tiempo de suspensión previo a la concepción. | Certeza de la evidencia | Fuerza y sentido de la recomendación |
| Metotrexato | Al menos 3 meses | Alta | Fuerte a favor |
| Leflunomida | Lavado con colestiramina | Baja | Fuerte a favor |
| Rituximab | 12 meses | Alta | Fuerte a favor |
| Tozilizumab | 3 meses (5 vidas medias) | Baja | Condicional a favor |
| Abatacept | 10 semanas | Baja | Condicional a favor |
| i-TNF | Puede continuarse | Baja | Condicional a favor |
| Control de la actividad clínica en el embarazo | ||||
|---|---|---|---|---|
| Fármaco | Se recomienda, sugiere o contraindica | Etapa gestacional en la que se puede usar | Certeza de la evidencia | Fuerza y sentido de la recomendación |
| Prednisona | Recomendado | Todo el embarazo | Alta | Fuerte a favor |
| Antimaláricos | Recomendado | Todo el embarazo | Alta | Fuerte a favor |
| Sulfasalazina ≤2g/d+5mg/d de ácido fólico | Recomendado | Todo el embarazo | Alta | Fuerte a favor |
| Azatioprina | Recomendado | Todo el embarazo | Alta | Fuerte a favor |
| Certolizumab pegol | Sugerido | Todo el embarazo | Alta | Condicional a favor |
| Infliximab | Sugerido | Primeras 20 semanas | Baja | Condicional a favor |
| Adalimumab | Sugerido | Todo el embarazo | Moderada | Condicional a favor |
| Etanercept | Sugerido | Hasta las 30 semanas | Baja | Condicional a favor |
| Golimumab | Contraindicado | Toda la gestación | Muy baja | Condicional en contra |
| i-TNF biocomparable | Sugerido | Toda la gestación | Muy baja | Condicional a favor |
| Tratamiento durante la lactancia | |||
|---|---|---|---|
| Fármaco | Consideraciones adicionales | Certeza de la evidencia | Fuerza y sentido de la recomendación |
| Prednisona | Dosis igual o menor a 10mg | Alta | Fuerte a favor |
| AINE | Se sugiere los de vida media corta (p. ej., ibuprofeno) y administrar después de cada amamantamiento | Moderada | Condicional a favor |
| Antimaláricos | HCQ y cloroquina | Alta | Fuerte a favor |
| Sulfasalazina | No recomendado en lactantes prematuros, con deficiencia de la G6PD o hiperbilirrubinemia | Moderada | Condicional a favor |
| Azatioprina | Precaución en pacientes con deficiencia de la tiopurina metiltranferasa | Moderada | Condicional a favor |
| Certolizumab pegol | Bajo responsabilidad del médico. | Moderada | Condicional a favor |
| Metotrexato y leflunomida | Contraindicado | Moderada | Fuerte en contra |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AR: artritis reumatoide; FARME: fármacos modificadores de la enfermedad; FARMEb: fármacos modificadores de la enfermedad biológicos; HCQ: hidroxicloroquina; i-TNF: inhibidores del factor de necrosis tumoral.
a Fuente: Nguyen et al.135, Ghalandari et al.136, Barenbrug et al.137, Peterson et al.138, Russell et al.139 y Scott et al.140. Modificado de Cardiel et al.30.
Condicional a favor.
Se sugiere valorar el uso de certolizumab pegol en población embarazada con AR, en caso necesario por actividad de la enfermedad.
Condicional a favor.
LactanciaSe sugiere en población que esté amamantando y con AR, en caso necesario, por actividad de la enfermedad, emplear HCQ o SSZ para el control de la enfermedad durante el embarazo (tabla 3).
Condicional a favor.
Tratamiento farmacológico en el perioperatorioCerteza de la evidencia: Baja ⊗⊗○○
Se recomienda continuar los FARMEsc en la población con AR, en el periodo perioperatorio (tablas 4 y 5).
Medicamentos que se recomienda continuar en el perioperatorio en la población con AR
| FARME | Ciclo de administración | Recomendación de suspensión o continuidad del fármaco para la cirugía |
|---|---|---|
| Metotrexato | Semanal | Continuar |
| Sulfasalazina | Cada 12-24h | Continuar |
| Hidroxicloroquina | Cada 12-24h | Continuar |
| Cloroquina | Cada 12-24h | Continuar |
| Leflunomida | Diaria o semanal | Continuar |
FARMEb que se recomienda suspender y programar la cirugía al término del intervalo de dosificación
| FARMEb | Ciclo de administración | Programación de cirugía |
|---|---|---|
| i-TNF | ||
| Adalimumab | Cada 14 días | Al final de la segunda semana |
| Etanercept | Semanal o cada tercer día | A partir de la semana 2 |
| Golimumab | Cada 4 semanas (subcutáneo) o | Semana 5 |
| Infliximab | cada 8 semanas (intravenoso) | Semana 9 |
| Semanas 4, 6 y 8 | Semanas 5, 7 y 9 | |
| Abatacept | Mensualmente IV | Semana 5 |
| Semanal SC | Semana 2 | |
| Rituximab | Dos dosis con 2 semanas de | Mes 7 |
| Diferencia cada 6 meses | ||
| Tocilizumab | Cada semana SC o | Semana 2 |
| Cada 4 semanas IV | Semana 5 | |
| i-JAK | ||
| Tofacitinib | Diario o 2 veces al día | Una semana |
| Baricitinib | Diario | Día 4 |
| Upadacitinib | Diario | Día 4 |
Fuerte a favor.
Se recomienda suspender los FARMEb por al menos el tiempo de un ciclo de tratamiento previo a la fecha de programación de una cirugía en población con AR (tabla 4).
Fuerte a favor.
Se sugiere antes de reiniciar el tratamiento con FARMEb, verificar la adecuada cicatrización de la herida quirúrgica y la ausencia de infección.
Punto de buena práctica.
Se sugiere emplear la dosis más baja posible de GC en el perioperatorio. Evaluar la necesidad de dosis de estrés de GC o dosis bajas a moderadas, para evitar supresión adrenal.
Fuerte a favor.
OsteoporosisUn metaanálisis realizado por Siu et al.146, evaluó el efecto de los GC (uso crónico, con un seguimiento de 20 semanas a 2 años) en la densidad mineral ósea (DMO) en población con AR; se encontró que estos tuvieron un efecto negativo en los cambios de la DMO en la columna lumbar, DM: –0,3; IC 95%: −0,55 a −0,04. Esto difiere con lo reportado por Blavnsfeldt et al.147, quienes no encontraron diferencia en la DMO en la columna lumbar ni en la cadera al comparar el uso de GC vs. placebo en pacientes con AR de reciente diagnóstico. Respecto a la prevención de osteoporosis secundaria al uso de GC un metaanálisis (que incluyo 9 estudios clínicos aleatorizados) reportó que en comparación con la vitamina D sola, los bisfosfonatos solos o en combinación con vitamina D incrementaron la DMO en la columna lumbar y el cuello femoral en pacientes con osteoporosis inducida por GC148.
Less et al.149, evaluaron el efecto de los i-TNF sobre la densidad DMO en pacientes con AR y no encontraron diferencia en la mediana del cambio porcentual de un año en la DMO en la columna lumbar, ni en el cuello del fémur. Lo mismo ocurrió en otro estudio, en el que se encontró que el uso de i-TNF no mostró cambios en la DMO en la columna lumbar DM: −0,12; IC 95%: −0,36 a 0,11, ni en la cadera DM: 0,2; IC 95%: −0,11 a 0,51146.
Orsolini et al., en su artículo de revisión comentan, que el bloqueo de IL-6 podría ejercer un efecto positivo en el equilibrio óseo general. El efecto se limita a una estabilización o una pequeña ganancia. Sobre los i-JAK al ser fármacos relativamente nuevos, no se pueden hacer conclusiones con respecto a la salud ósea de los pacientes con AR150. Otros autores mencionan que los anti-IL-6 previenen el daño óseo, la degeneración del cartílago en pacientes con AR y retrasan la progresión de la pérdida ósea. También indican que los i-JAK inducen la reparación ósea al alterar la expresión génica y aumentar la actividad de los osteoblastos en modelos murinos151.
Referente al RTX, Al Khayyat et al., reportaron un incremento de la DMO comparado con la basal tras 18 meses de tratamiento (1,031±0,11 vs. 1,11±0,1). No se encontró diferencia en la DMO en el cuello del fémur después del mismo tiempo de tratamiento152.
En un estudio de cohorte, Tada et al. encontraron que el ABA comparado con otros FARMEb, tuvo una mayor probabilidad de aumentar la DMO en el cuello femoral, pero esto no ocurrió en la columna lumbar153. Otro estudio de cohorte comparó la modificación de la DMO con el ABA vs. los FARMEsc y los i-TNF. Al comparar ABA contra los FARMEsc, reportaron una diferencia significativa en todos los sitios medidos a favor del ABA: +0,8 vs. −2,7% en el cuello femoral, +0,5 vs. −1,1% en la cadera y +0,8 vs. −2% en la espina lumbar. Y al compararlo contra i-TNF ocurrió los mismo, una diferencia significativa a favor del ABA: +0,8 vs. –1,8% en el cuello femoral, +0,5 vs. −1% en la cadera y +0,8 vs. −3,5% en la espina lumbar154.
Certeza de la evidencia: Baja ⊗⊗○○
Aspectos bioéticosEl modelo de atención centrada en el paciente, es el óptimo para el manejo de las enfermedades crónicas, que incluyen a la AR y ha demostrado tener un impacto positivo en términos de eficacia, seguridad y apego al tratamiento152,155. La atención centrada en el paciente se define como «proveer el cuidado respetuoso que responde a las preferencias, necesidades y a los valores de cada paciente, lo que resulta en guía para la toma de decisiones clínicas»156. Dicho modelo presupone un intercambio de información entre el médico y el paciente, el cual se integra al plan de tratamiento y considera las características individuales del paciente, entendidas desde una perspectiva biopsicosocial, lo que aporta una visión complementaria en la evaluación de los riesgos y beneficios derivados de la terapéutica157. En definitiva, el modelo reconoce a la toma de decisiones compartida como una actividad necesaria para su operacionalización.
La toma de decisiones compartida implica el respeto del principio de autonomía (PA) y de autodeterminación del paciente en temas relacionados con su salud157,158. El PA establece que toda persona debe de tener la oportunidad de decidir por ella misma que hacer, sin coacción, en situaciones que le importan y competen. La práctica de la medicina, supone respetar la libertad del paciente para decidir por él mismo en temas relacionados con su salud. Existen diferentes conceptualizaciones del PA; el modelo prevalente es la interpretación liberal e individualista propuesta por Beauchamp y Childress, en el cual, un paciente es autónomo en la medida que elige, actúa intencionalmente, comprende y controla los elementos que pueden influir en sus decisiones159. Es relevante resaltar, que la autonomía conceptualizada como un consentimiento negociado, enfatiza la comunicación interpersonal y social, en la que médico y paciente se enfocan en el entendimiento mutuo; este concepto del PA, que difiere del propuesto por Beauchamp y Childress, encaja mejor con la toma decisiones compartida160.
Es conveniente realizar una breve mención al principio de justicia y su relación con el PA. El principio de justicia es la distribución equitativa de los derechos, beneficios, responsabilidades o cargas, entre los integrantes de la sociedad. En el ámbito de la salud, supone la distribución equitativa de los recursos disponibles, lo cual incluye al acceso a los medicamentos (en particular de alto costo). Según la «ética principialista» hay cuatro principios cardinales: PA, beneficencia, no maleficencia y justicia, que tienen la misma jerarquía y son prima facie, es decir obligan siempre, salvo que exista un conflicto entre ellos. Gracia161 (médico, filósofo y bioeticista) propone una jerarquía de principios para resolver la potencial tensión entre el PA y el de justicia. Para el autor el PA y el de beneficencia, se explican desde la referencia a la persona, portadora de un sistema de creencias, desde el que define su proyecto de vida privado e implica el máximo al cual aspira toda persona. Por otra parte, el principio de justicia y el de no maleficencia, corresponden a los elementos que aseguran la supervivencia, como base para la posterior toma de decisiones de carácter personal, pertenecen al ámbito público y definen un nivel de mínimos, que posibilita los máximos; para el autor, la defensa de la libertad personal no puede poner en peligro las obligaciones de justicia. Es decir, estas guías, en las que se enfatiza el PA y la toma de decisiones compartida, solo tendrán valor en escenarios públicos que garanticen al acceso equitativo y universal a la atención a la salud.
DiscusiónAunque existen diferentes guías terapéuticas actualizadas para el tratamiento de la AR publicadas por varias sociedades, es importante que las recomendaciones que se emitan consideren la naturaleza de los pacientes en forma local y de manera importante, las bondades y limitaciones que el sistema de salud local confiere, para lograr una mejora progresiva de las alternativas de tratamiento, detectar las barreras al acceso y generar estrategias conjuntas con autoridades y grupos de pacientes.
En esta edición, un grupo de expertos a nombre del CMR ha actualizado sus guías de tratamiento en AR, incluyendo modificaciones puntuales a su algoritmo de tratamiento (fig. 1). Las principales aportaciones de esta actualización son las siguientes: Se fija una postura colegiada con respecto al uso de GC en el tratamiento de la artritis, dejando a criterio del reumatólogo su empleo basado en parte a la accesibilidad de otros agentes. Se incluye información de seguridad específica a los i-JAK. Sobre i-JAK y la AR, incluye recomendaciones de seguridad cardiovascular, cáncer y trombofilias. Esta actualización aspira a la incorporación de las mejores estrategias de tratamiento en forma individualizada y puntualiza la importancia de contar con al menos algunos de estos medicamentos de alto costo en los diferentes subsistemas de salud. Al igual que en las versiones previas se señala la relevancia de la participación del paciente en la toma de decisiones.
Algoritmo de tratamiento de la AR. AINE: antiinflamatorio no esteroideo; CDAI: Clinical Disease Activity Index; CQL: cloroquina; DAS28: Disease Activity Score 28; FARMEb: fármaco modificador de la enfermedad biológico; FARMEsc: fármaco modificador de enfermedad sintético convencional; HCQ: hidroxicloroquina; LEF: leflunomida; MTX: metotrexato; SDAI: Simplified Disease Activity Index; SSZ: sulfasalazina.
* Evaluación inicial clínica, serológica y radiológica de la enfermedad.
** Factores de mal pronóstico: seropositividad con niveles muy altos de FR o ACPA, enfermedad erosiva, alto nivel de actividad clínica y manifestaciones extraarticulares.
*** La valoración de la respuesta clínica puede ser de 4 a 12 semanas en caso de enfermedad activa, cada 12 semanas en caso de un bajo nivel de actividad y hasta cada 6 meses en caso de remisión sostenida sin descuidar la fármacovigilancia. Se considera respuesta adecuada a la remisión clínica o un bajo nivel de actividad.
**** A la menor dosis y tiempo posible.
El tratamiento adecuado de la AR debe incluir sistemas y procesos más eficientes, con un número óptimo de reumatólogos comprometidos, con el tiempo suficiente para brindar la atención adecuada, así como contar con las opciones farmacológicas que permitan el buen control de la enfermedad. Nada de lo anterior se puede lograr sin el apoyo gubernamental y el compromiso de todos los participantes.
Estas recomendaciones se han desarrollado con el aval del CMR, por un grupo de expertos en los aspectos clínicos, evaluación y tratamiento de la AR.
Donde ha sido posible, las recomendaciones se han generado en función de la evidencia, resultado de una revisión sistemática de la literatura (RSL) a partir del 19 de marzo de 2018, aunque también se ha considerado la experiencia clínica de los expertos y las características del sistema de salud mexicano. La evidencia fue calificada utilizando el sistema GRADE. Durante la segunda sesión presencial se realizó la votación para lograr el consenso, mediante un sistema de votación de hasta 3 rondas, considerando que se ha logrado el acuerdo con el 80% de los votos en la primera ronda, en la segunda con el 75% y en la tercera con el 60%. Después de la primera y segunda votación se discutieron los puntos que hubiesen causado desacuerdo.
Un elemento a considerar en el sistema de salud mexicano es la no inclusión en sus cuadros básicos de medicamentos de varios tratamientos aquí señalados; lo cual limita el uso de las guías en ciertos círculos de atención. Debido a esta situación, los médicos tratantes deben establecer estrategias basadas en las alternativas disponibles en su institución. Se espera que las presentes guías constituyan un referente en la toma de decisiones para optimizar el tratamiento de los pacientes con AR en México.
FinanciaciónLa realización de estas guías recibió el financiamiento irrestricto de Abbvie, Janssen, UCB y de Eli-Lilly.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
