RC065 - Fracturas múltiples por osteomalacia hipofosfatémica inducida por hierro intravenoso y mediada por FGF23: un efecto adverso poco conocido
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Introducción: El tratamiento con un tipo específico y ampliamente utilizado de ferroterapia intravenosa, el hierro carboximaltosa (Fe-CBX), se ha relacionado con el desarrollo de hipofosfatemia descrita como asintomática y transitoria. Sin embargo, en los últimos años se ha publicado que puede generar una osteomalacia hipofosfatémica (OHP) grave mediada por el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23) que se asocia a una alta morbilidad. Se trata de un efecto adverso potencialmente grave cuya prevalencia se desconoce y que puede ser poco conocido para los clínicos.
Objetivos: Conocer las características clínicas, bioquímicas y evolutivas de este efecto adverso y hacerlo visible en la comunidad médica.
Métodos: Estudio descriptivo observacional de tres casos de pacientes valorados en la Unidad Metabólica Ósea (UMO) del servicio de Reumatología de nuestro hospital que fueron remitidos para estudio de fracturas recurrentes y diagnosticados de OHP inducida por FGF23 secundaria a Fe-CBX. Se describen los datos demográficos, clínicos, de laboratorio y los algoritmos diagnósticos de los pacientes.
Resultados: Las características clínicas y de metabolismo fosfo-cálcico de los pacientes incluidos se muestran en las tablas 1 y 2, respectivamente. Todos los pacientes presentaron un cuadro clínico y bioquímico compatible con OHP mediada por FGF23. Los tres casos presentaban niveles altos de FGF23 (media 240 kRU/L, RN 0-145). Se realizó densitometría ósea en 2 pacientes; el caso 1 presentaba baja masa ósea mientras que el caso 3 tenía una densidad mineral ósea normal. Todos presentaron fracturas por insuficiencia (Fx) y/o necrosis avasculares (NA) múltiples, con afectación de la cadera en los 3 casos. Se realizó en todos ellos despistaje de otras causas de OHP mediante la realización de PET-TC F18-FDG, gammagrafía con octreótide, resonancia magnética abdominal y PET-TC Ga68-DOTATOC, así como estudio genético de raquitismos hipofosfatémicos en el caso 1. Se retiró en todos los casos el Fe-CBX, sustituyéndolo por hierro sacarosa cuando fue preciso, con normalización de los niveles de fosfato séricos que permitió suspender el tratamiento sustitutivo convencional con fósforo y calcitriol. Tras la normalización metabólica, ninguno presentó nuevas Fx ni NA.
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Tabla 1. Características clínicas de los pacientes |
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Caso 1 |
Caso 2 |
Caso 3 |
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Edad (años)a |
36 |
75 |
43 |
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Antecedentes médicos |
Enfermedad de Crohn (EC), hemicolectomía derecha. Espondiloartritis asociada a EC |
Angiectasias de intestino delgado y colon |
Síndrome antisintetasa. Miomas uterinos. Hipermenorrea |
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Causa anemia |
Pérdidas digestivas y malabsorción |
Pérdidas digestivas |
Pérdidas ginecológicas |
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Fecha inicio Fe-CBX |
Octubre 2010 |
Agosto 2013 |
Febrero 2018 |
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Fecha fin Fe-CBX |
Octubre 2018 |
Noviembre 2018 |
Junio 2018 |
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Tiempo total Fe-CBX (meses) |
96 |
63 |
4 |
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Fracturas |
NA: tuberosidad posterior calcáneo izquierdo, cúpula astragalina, cabeza femoral derecha |
Fx ambos cuellos femorales y ala sacra derecha |
NA ambas caderas |
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Fx: astrágalo izquierdo, pilón tibial izquierdo, tibio-astragalina izquierda, rama isquiopubiana izquierda, 2º metatarsiano, tibia distal derecha, tuberosidad posterior de calcáneo derecho |
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Densitometría ósea |
CL: Z-score -2,4 |
CL: Z-score -0,5 |
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CF: Z-score -2,4 |
CF: Z-score -1,3 |
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Tiempo hasta normalizaciónb |
10 |
4 |
8 |
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aDurante el tratamiento con Fe-CBX. bTiempo hasta la normalización de los niveles séricos de fosfato desde la suspensión de Fe-CBX en meses. CL: columna lumbar; CF: cuello femoral. |
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Tabla 2. Características de metabolismo fosfo-cálcico de los pacientes |
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Caso 1 |
Caso 2 |
Caso 3 |
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Fosfato, mg/dL (RN 2,5-4,5)a |
1,8 |
1,6 |
1,3 |
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Calcio, mg/dL (RN 8,6-10,2)a |
9,1 |
8,3 |
9,0 |
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Calcidiol, ng/ml (RN 30-100)a |
54 |
12 |
7 |
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PTH, pg/ml (RN 12-65)a |
71 |
223 |
104 |
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FA, UI/L (RN 46-116)a |
113 |
140 |
86 |
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Cr, mg/dL (RN 0,70-1,30)a |
0,70 |
1,37 |
0,66 |
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Po, mg/24h (RN 400-1.300)a |
1609 |
1630 |
489 |
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Acl-P, ml/min (RN 12-25)a |
62,1 |
32,4 |
26,3 |
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RTP,% (RN 73-87)a |
58,3 |
50,2 |
70,7 |
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FGF-23, kRU/L (RN 0-145)a |
183 |
335 |
201 |
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aDurante el tratamiento con Fe-CBX. RN: rango de la normalidad; PTH: hormona paratiroidea; FA: fosfatasa alcalina; Cr: creatinina sérica; Po: excreción de fosfato en orina de 24 horas; ACl-P: aclaramiento de fosfatos; RTP: Reabsorción tubular de fosfatos. |
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Conclusiones: El tratamiento con Fe-CBX puede producir una OHP GRAVE mediada por FGF23, múltiples fracturas y una gran merma de la calidad de vida de los pacientes. Dado su carácter potencialmente grave y fácilmente reversible, resulta importante favorecer la difusión de estos nuevos casos y el conocimiento de esta enfermedad. Debería evaluarse la necesidad de monitorizar los niveles de fosfato y/o FGF23 en los pacientes que reciben esta terapia de hierro intravenoso.
